肝內膽管結石及其并發癥的外科治療

段衛星 郭彩峰

肝膽管結石(Hepatolithiasis.HL)在我國常見,是常見且難治的膽道疾病,多數患者合并膽道感染、膽管狹窄、肝葉段萎縮,甚至癌變,有時合并肝硬化門脈高壓,有目的合理的肝葉段切除,嚴格控制的膽腸吻合,做到去除病灶、解除狹窄、通暢引流、減少復發。本文總結 2004年 6月至 2009年 6月我院采用肝切除膽腸吻合治療HL35例,探討及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例患者,男 15例,女 20例,年齡 23～73,平均年齡 46.3歲,病程 2～32年。既往有一次膽道手術史者 6例,兩次以上膽道手術史者 2例,均有膽道不適癥狀反復發作,所有患者均行MRCP檢查。

1.2 手術方式 所有患者入院后經 2～7 d抗生素控制感染后,行肝葉段切除及膽管切開T管外引流或膽腸吻合內引流,其中左外葉(Ⅱ Ⅲ)切除 28例,左半肝切除 1例,右后葉(ⅥⅦ)切除 3例,右后葉加左外葉切除(ⅥⅦⅡⅢ)1例,肝Ⅲ Ⅴ段切除 1例,右前葉(ⅤⅧ)切除 1例,合并肝外膽管結石 16例,同時行 T管外引流術 32例,膽腸吻合 3例。

1.3 并發癥 術后經T管膽道造影、B超或CT檢查發現殘留結石 4例(左內葉膽管結石 2例,右肝管結石 1例,右后葉膽管結石 1例),膽漏 1例,胸腔積液 5例。

1.4 隨訪 殘余結石患者經T管充分引流 6周后,經膽道鏡取石順利,所有患者均定期到院復查,4例肝外膽管結石復發,1例膽腸吻合口狹窄,吻合口上方再發結石,行再次手術(切開吻合口,切除瘢痕處狹窄的膽管再吻合),其余患者情況良好。

2 討論

2.1 肝葉段切除的必要性 肝內膽管結石有明顯的節段性分布的特點;肝內膽管結石合并膽管炎性狹窄及梗阻以上部位膽管擴張、反復感染,繼之受累肝葉段纖維化萎縮,長期結石性炎性刺激使膽管癌變率升高,這些是肝葉切除治療肝內膽管結石的病理解剖學基礎。自黃志強院士提出肝部分切除治療肝內膽管結石以來,目前公認的肝內膽管結石的治療原則是:切除病灶、取凈結石、去除狹窄、解除梗阻,建立合理通暢引流,這是肝內膽管結石的實踐指導原則。單純的膽道切開取石有很大的盲目性,術后殘余結石率高且不能解除病變萎縮的肝葉,消除感染灶及潛在癌變的基礎,縱然有膽道鏡的配合,但Ⅲ級以上膽管狹細,使治療受限。基于以上原則基礎,合理的肝葉切除是必要的,能最大限度取凈結石消除病灶。

2.2 肝葉段切除應注意的幾個問題 肝葉段切除切除治療肝內膽管切除并肝葉段萎縮,療效確切,但應嚴格掌握其適應證[1]:①患者的肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉段切除,一般需要改善患者的肝功能至 Child-PughB至A級。②病變局限于肝葉段或半肝;③合并有肝段、肝葉膽管狹窄或囊狀擴張,難以用其他方法清除及矯正膽管狹窄;④合并有慢性膽原性肝膿腫,難以控制的膽道大出血,肝膽管瘺等;⑤肝葉段梗阻膽管所屬的肝組織明顯纖維化萎縮,切除后可去除感染,而且減少結石再發;⑥合并有膽管先天性病變或者并發膽管癌。

肝切除量的問題目前尚未定論,董家鴻等[2]主張規則性肝葉切除。筆者認為合理的肝葉切除范圍就是要徹底的切除病灶,過多的強調規范常會遺留病變的膽管為以后殘留病變膽管癌變留下隱患。臨床上常可以看到結石所致的肝局部萎縮是不規整的,有時界限并不十分清晰,加上臨近的肝組織代償性肥大,肝臟的形態已經發生變化,甚至第一肝門向左或向右扭轉移位,增加了術中的解剖困難。筆者認為可在術中邊切邊觀察,者確保剩余肝組織足夠的前提下可擴大手術切除范圍。完整切除特別是伴有膽管狹窄的肝組織,即使肝組織無萎縮也可考慮切除[3]。

肝葉段切除圍手術期處理很重要:目前認為膽道狹窄或畸形是術中殘留結石、術后復發、患者多次手術的主要因素。因此術前強調對膽管樹有一個清晰的了解,明確膽道梗阻狹窄的部位,對手術方案提供重要的信息。同時應估算無結石肝臟的體積和肝臟的代償能力。術前若合并急性膽道感染,為減少術后并發癥,建議合理使用抗生素,待炎癥緩解后在行手術,必要時可先行膽道減壓引流(ENBD)。術中肝創面血管膽管應逐一細致的結扎,創面反復生理鹽水沖洗,而后用大網膜緊貼覆蓋創面縫扎,肝創面處置雙套管引流,術后持續負壓吸引,有效預防感染及膽漏,術后加強抗生應用,預防低蛋白血癥,水電解質紊亂等。

對肝內膽管結石并門脈高壓的患者通常認為先行分流手術,待門靜脈壓力降低后再行二期膽道手術,別平等[4]認為,肝膽管結石并門脈高壓并非都需要分期手術,大部分患者能接受一期手術。這就需要對結石的分布及肝硬化的程度進行選擇,手術時機術式把握非常重要。

2.3 嚴格掌握膽腸吻合內引流適應證 肝內膽管結石常合并膽管狹窄,一部分患者行肝葉段切除包括狹窄部位得到解除梗阻的目的,但有一部分患者需要通過膽腸吻合內引流得到解除狹窄通暢引流的目的。一般認為膽腸吻合適應證:肝膽管結石合并膽總管囊腫;Oddis括約肌長期慢性炎癥導致功能喪失或存在膽管十二指腸瘺;結石合并肝門部膽管狹窄,狹窄膽管切除或整形后行膽腸吻合,但應注意吻合口應足夠大并加上各種防反流措施。其次吻合口上方狹窄膽管如未解除情況下,盲目的行內引流術必將導致反復發作的反流性膽管炎、結石再發不得不再次手術[5]。因此膽腸吻合只有在基本取凈肝內外膽管結石,切除相應的肝內病癥,徹底解除肝內主要狹窄膽管的基礎上才能真正體現其價值。

[1]賴佳明,梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題.肝膽外科雜志,2004,12(4):245-246.

[2]董家鴻,黃志強,蔡景修,等.規則性肝段切除術治療肝內膽管結石.中華普通外科雜志 2002.17(7):418-421.

[3]梁力建,李紹強.復雜肝膽管結石診斷和治療原則.中國實用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[4]別平,何宇.合并膽汁性肝硬化膽管結石的處理.中國實用外科學雜志,2009,29(7):549-551.

[5]楊樹成,陳健,張成陽,等.肝段切除的聯合手術治療肝膽管結石伴狹窄.中國臨床醫學,2005(4):195.