酷似椎基底動脈供血不足的小腦梗死 10例分析

洪哲仁

眩暈是小腦梗死常見的癥狀之一,臨床上對于以眩暈、惡心、嘔吐為主要癥狀的患者,如體檢未見到共濟失調等定位體征,頭顱CT未見責任病灶,極易將其診斷為椎基底動脈供血不足。隨著頭顱 MRI的常規應用,發現其中有些患者已發生小腦梗死。2009年 2月至 2010年 2月期間收治的眩暈患者中有 10例因查體無共濟失調體征而診斷為椎基底動脈供血不足,但經 MRI證實為小腦梗死,現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中,男 8例,女 2例 ,年齡 40～70歲,平均年齡 55歲。既往有高血壓病 10例,糖尿病 6例,高脂血癥 8例,腦梗死(無后遺癥)2例 。

1.2 臨床表現及體征 10例患者均急性起病,活動中起病 8例、安靜狀態下起病 2例。10例均表現為眩暈、惡心、嘔吐,6例患者癥狀為發作性,每次發作持續 20min～3 h緩解,4例患者癥狀持續超過 24 h。所有患者均無頭痛、意識障礙及構音障礙。其中 4例患者有眼球震顫。所有患者在入院當時及入院后每天由神經科醫師進行神經系統體格檢查。結果顯示:10例患者肢體共濟運動檢查均未見明顯異常。

1.3 血管超聲及影像學檢查 10例患者均在發病 24 h內到達急診就診,急診行頭顱 CT檢查未見責任病灶。10例患者均進行雙側椎動脈彩超檢查,結果顯示 10例均有椎動脈(椎間段)或(顱內段)血流速度減低,其中 6例有動脈硬化斑塊形成。入院后第 2～3天經頭顱 MRI檢查確診為小腦梗死。10例患者除小腦梗死外無腦干或其他部位新發梗死,其中單側小腦梗死 8例、兩側小腦梗死伴蚓部梗死 2例、無明顯第四腦室移位或變形。單側小腦梗死的病灶主要位于小腦后下部,雙側小腦梗死的病灶位于小腦蚓部后部及附近的小腦半球。本組患者中有 2例為大面積梗死(梗死面積 5 cm2),腔隙性梗死 6例,點片狀梗死未融合者 2例。

1.4 治療與預后 所有病例均給予川芎嗪 120mg,1次/d改善微循環、奧扎格雷鈉 80mg,2次/d抗血小板聚集、依達拉奉 30mg,1次/d清除自由基、甘露醇脫水降顱壓治療。10例患者出院時臨床癥狀完全緩解,神經系統檢查正常。

2 討論

小腦血供主要來源于小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)。PICA來自于椎動脈,在距基底動脈下端 1 cm處分出,其小腦分支主要供應小腦后下部和蚓部后部,絨球小結和小腦下腳亦由PICA供血,一旦PICA缺血,就會出現明顯眩暈(因絨球小結受累)和患側共濟失調、易向病灶側傾倒(因小腦下腳受累)。AICA由基底動脈分出,在小腦的血供主要分布于小腦前下部及小腦中腳,該動脈阻塞可出現同側上肢共濟失調,80%的內聽動脈起源于AICA,所以AICA缺血時可有眩暈、嘔吐和聽力下降。SCA源于基底動脈,在小腦主要分布于小腦半球上部、上蚓部和小腦結合臂,因此該部位病變時患側肢體共濟失調、意向性震顫較常見,由于其對前庭系統血供影響不大,臨床上眩暈相對少見。綜上所述,不同區域小腦梗死的臨床表現不盡相同,PICA、AICA區梗死出現眩暈的可能較大,SCA區梗死則以小腦性共濟失調為主要表現。高血壓動脈硬化是 PICA型小腦梗死的主要原因。本組病例以眩暈、惡心、嘔吐為主要癥狀。小腦梗死所致的眩暈與病變導致前庭小腦通路缺血或前庭神經核缺血有關。前庭與小腦聯系的纖維終止于小腦兩側頂核、絨球小結和小腦舌,絨球小結和小腦舌的血供由 PICA中間支供應,PICA缺血時可影響前庭小腦通路的供血從而出現同側前庭神經核功能障礙。PICA缺血亦可直接導致前庭神經核缺血,或由于腦干受壓出現間接性前庭神經核缺血,同樣也可引起前庭神經核功能障礙。腦干內的前庭神經核較大且位置表淺,對缺血極為敏感,因此 PICA型小腦梗死的眩暈癥狀明顯且較持久。一般說來,共濟失調是小腦梗死的主要表現,但是本組患者均無共濟失調體征,分析其可能原因有:①梗死病灶較小,或病灶處于相對“靜區”,對神經功能影響較小;②部分病灶成斑片狀未融合,未造成功能區神經細胞完全壞死;③患者均有高血壓、糖尿病等可致腦動脈粥樣硬化的病因,長期的慢性缺血使患者對缺血耐受性較強,同時形成豐富的側枝循環,代償能力較強;總之,PICA區腦梗死可能無共濟失調表現。顱腦 CT掃描因檢查時間過早或受顱后窩骨性結構的干擾而顯示不清,不能很好地顯示梗死灶,因此早期易誤診。臨床醫師遇到眩暈或頭暈患者,應認識到眩暈或頭暈不僅是小腦梗死最常見的先兆癥狀,同時也是最常見的首發癥狀[1]。遇到眩暈、惡心、嘔吐的患者,尤其有腦梗死危險因素者,不能只考慮到椎基底動脈供血不足,如果癥狀頻繁發作或持續時間長,即使沒有共濟失調體征,也要想到小腦梗死的可能,對患者進行詳細的體格檢查,動態觀察癥狀及體征的變化,避免遺漏輕微的陽性體征,而且應盡早完善頭顱 MRI檢查明確有無小腦病變,以免誤診或漏診。MRI能早期發現缺血性卒中病變、不受骨偽影干擾、分辨率高,且增強掃描可與腫瘤鑒別,是診斷小腦梗死的最可靠手段,故條件允許時應首選行頭顱 MRI檢查。一旦確診,經過內科脫水降顱壓等治療,預后良好,因此應提高早期確診率,以及時治療改善預后。

[1]龍潔.小腦梗死的診斷與治療研究.//孟家眉.神經內科臨床新進展.北京:人民出版社,1994:212-213.