重型顱腦損傷繼發急性肝功能損害 128例臨床分析

黃鵬 黃寨

急性肝功能損害是重型顱腦損傷后常見并發癥之一,也是顱腦損傷并發多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要組成部分。我院外科 ICU自 2005年 1月至 2010年 5月共收治重型顱腦損傷并發急性肝功能損害 128例,現對本組病歷進行回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 128例中男 79例,女 49例;年齡 13～85歲,平均 43.2歲。致傷原因:車禍傷 79例,墜落傷 30例,跌傷 19例。所有患者均行頭顱 CT掃描證實,其中廣泛腦挫裂傷伴腦內血腫、顱底骨折 49例,多發顱內血腫 27例,廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫、硬膜外血腫 28例,彌漫性軸索損傷、腦干損傷 17例,開放性腦損傷 7例,有腦疝形成者 69例。全部患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準,其中GCS評分 3～5分 69例,6～8分 59例。本組 39例在創傷早期合并低血壓休克,17例出現低氧血癥,其中 83例予手術治療。所有患者傷前均無病毒性肝炎、酒精性肝損害、自身免疫性肝病、肝外膽道系統疾病和肝血管阻塞性損害等疾病,并根據腹部 CT或腹部 B型超聲檢查以排除肝外傷。

1.2 肝功能檢測情況 所有患者入院后第 1天、第 3天、第5天、第 7天上午 7點抽空腹血 2 ml,以后每周復查 2～3次。檢查項目:總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球蛋白比例、谷丙轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)。檢測儀器采用 Bayer ADVIA 1650全自動生化分析儀,使用原裝配套試劑盒,結果以本院檢測指標的上限和下限為界。在傷后 1～7 d出現肝功能損害 98例,1～2周內出現肝功能損害 30例。肝功能異常主要表現為 ALT、AST、GGT、LDH、AKP升高(128例 ),部分有 TP、ALB降低(85例),TB及DBIL升高(53例)。本組單純肝功能損害 55例,73例除肝損外同時并發呼吸、循環、腎臟及代謝系統功能障礙。

1.3 治療方法 除針對原發顱腦損傷相應治療外,主要采取以下措施:維持呼吸循環功能穩定,停用或避免使用肝損藥物,適當予護肝治療(如阿拓莫蘭、思美泰、易善復等),補充白蛋白及支鏈氨基酸,加強營養支持治療,對于合并休克者積極予抗休克治療,如合并呼吸衰竭者給予機械通氣輔助治療,對并發MODS者,及時采取有效措施以維護相應臟器功能。

1.4 療效判定標準 ①顯效:臨床癥狀完全消失或明顯改善,肝脾腫大回縮或無變化,ALT、AST、GGT降至正常范圍;②有效:臨床癥狀好轉,肝脾腫大無明顯變化,肝功能指標較治療前下降達≥50%,并降低于正常上限值 2倍以下;③無效:癥狀體征無改善,肝功能指標改善不明顯或病情加重。

2 結果

外傷后 1～3 d出現肝功能損害者 60例(46.88%),4～7 d出現肝功能損害者 38例(29.69%),7 d后出現者 30例(23.44%)。ALT在 50～1980 U/L,平均(278.5±45.6)U/L,AST55～1935 U/L,平均(285.7±53.4)U/L,其中 ALT高于300 U/L者 51例(39.84%),AST高于 300 U/L者 58例(45.31%),總蛋白、白蛋白降低者 85例(66.41%),T-BIL,DBIL升高者 53例(41.41%)。單純肝功能損害者 55例(42.97%),合并 MODS者 73例(57.03%),其中本組顯效 60例(46.88%),有效 49例(38.28%),無效 19例(14.84%),死亡 19例(14.84%),均死于腦干功能衰竭。

3 討論

臨床研究發現[1],重型顱腦損傷患者 GCS分值與肝功能損害呈負相關,GCS分值越低,即腦外傷越重,肝功能損害也越重。重型顱腦損傷時,肝臟將完成一系列防御反應和代謝功能,一旦出現肝損傷,將可能向MODS發展,并且會導致意識障礙加深、顱內壓增高甚至腦疝、死亡,從而影響重型顱腦損傷患者的預后。肝功能持續破壞和轉氨酶持續升高者預后不良。所以筆者認為對重型顱腦損傷患者進行常規動態監測肝功能是十分必要的,肝功能檢測尚可用來作為估計重型顱腦損傷的嚴重程度及預后的一組指標。重型顱腦損傷后肝功能損害主要表現為肝功能異常包括 ALT、AST、GGT、LDH、AKP升高,血清 TB及 DBIL升高,TP、ALB降低,嚴重者可出現肝功能衰竭。肝功能損害多數在傷后 l周內發生,與顱腦損傷程度有關,本組占 76.56%。本組除 19例因傷情嚴重死于原發傷外,余 109例經及時處理后臨床癥狀及肝功能損害均得到改善,總有效率為 85.16%。本組未發生與肝功能損害有關的死亡,可能和早期診斷、及時處理有關。

急性肝功能損害是嚴重創傷后 MODS的重要組成部分,研究表明[2],在各器官功能障礙相互影響中,肝臟是關鍵器官,肝功能障礙不僅影響腎(肝腎綜合征),而且可影響肺,乃至影響多器官功能。本組 55例為單純肝功能損害,73例同時合并肺、腎臟、循環及代謝等多器官功能不全。由于肝功能衰竭在MODS的發生發展中占有十分重要的地位,因此在處理重型顱腦損傷的同時應注意肝功能的監測及保護:①注意保持氣道通暢,充分供氧,對合并低氧血癥者,盡早給予機械通氣 ;②維持循環穩定,盡快糾正休克及缺氧,維持肝組織的良好血液灌注,縮短缺血、缺氧時間是保護肝細胞的重要環節;③動態監測肝功能,一旦發現肝功能損害,早期適當予護肝治療,停用或避免使用對肝臟有損害的藥物,以免進一步加重肝功能損害;④加強營養支持治療、補充白蛋白及血漿、提高膠體滲透壓,減輕腦水腫。

[1] 王國鋒,吳宗平,周金東.重型顱腦損傷并發急性肝功能損害102例報道.中華神經醫學雜志,2007,6(9):964-966.

[2] 王芳元,王昆華,王宏章,等.實用外科危重病學.成都:四川科學技術出版社,2004:114-115.