冠狀動脈支架植入術后應用替洛非班的觀察及護理

殷秋敏

經皮冠狀動脈內支架植入術是目前冠心病治療的主要手段之一，.但冠脈介入操作必然會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞可能;術后支架血栓的形成一般發生在植入支架24 h及2周內，患者高凝狀態、情緒緊張引起的冠脈痙攣，均可導致支架內血小板聚集而影響術后效果。為預防術后冠脈血管及支架內血小板聚集、血栓形成管腔再次閉塞或栓塞導致再發急性心肌梗死并發癥，術后常規使用鹽酸替洛非班經靜脈通路泵入。鹽酸替洛非班是一種特異性高的非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗體，其作用環節在是血小板聚集的最后共同通路，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸(RGD)序列占據GPⅡb/Ⅲa的交聯位點，競爭性的抑制纖維蛋白原或血管性假血友病相關因子(VWF)介導的血小板聚集。因而可以提供最有效的抗血小板作用，強化抗凝和抗血小板治療，有助于減少血栓發生。鹽酸替羅非班在冠脈支架植入術后，與低分子肝素鈣、阿司匹林聯合運用，可降低急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者心血管事件的發生率。但是在抗凝治療的過程中，可使岀血性危險性增大。所以護士嚴密觀察病情變化，防止出血事件的發生尤為重要，通過臨床觀察及護理，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2009年5月期間，我院心血管內科行經皮冠狀動脈支架植入術并聯合靜脈應用鹽酸替洛非班 50例，其中男32例，女18例，年齡45～78歲，平均60歲。

1.2 方法 59例患者均經冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈血管直徑狹窄≥70%，家屬同意行冠狀動脈支架植入術，術中常規應用肝素鈉抗凝，按標準方法行PCI術，術后進入CCU病房后，植入留置針經靜脈微量泵入鹽酸替洛非班，按負荷量10 μg/(kg·min)注入，然后以 0.15 μg/(kg·min)的速度維持24～36 h，同時給與皮下注射低分子肝素鈣5000 u，2次/d，口服腸溶阿司匹林75mg，1次/d，和口服氯比格雷75mg，1次/d。

2 結果

50例患者經皮冠狀動脈內支架植入術全部成功，術后使用鹽酸替洛非班的患者，未出現1例再發心絞痛、再發心肌梗死，均收到預期的結果。經股動脈穿刺的患者，傷口壓迫止血時間延長1～2 h，經橈動脈穿刺的患者止血時間基本不變，局部未出現血腫，滲血的現象。1例患者出現牙齦出血。術后30 d隨訪患者無不良心血管事件，包括心絞痛，支架內再狹窄。無PCI并發癥(包括主要分支收壓或閉塞、嚴重夾層、血栓形成、休克、血流＜TIMI 2級等)。

3 觀察及護理

3.1 心理護理 支架植入術后最重要的并發癥是急性或亞急性血栓形成，所以術后合理的抗凝治療對預后結果至關重要，此階段患者情緒緊張是導致冠脈痙攣的常見誘因，持續劇烈的冠脈痙攣可導致支架內血小板聚集，血栓形成血管閉塞。所以，良好的心理疏導對康復十分重要，護士予介紹手術情況，術后配合的相關知識，注意事項，保持心情愉快，主動的配合治療和護理。為減少對患者的不良刺激，在給患者護理操作中動作嫻熟，輕柔，具有科學性。減少患者的焦慮，恐懼心理。特別是既往有出血傾向的患者，往往有擔心及恐懼感，因此，治療前及治療過程中需對患者耐心細致的講解術中、術后使用替洛非班的重要性及必要性，解釋抗凝藥物的作用機理，同時講解可能出現的局部輕度出血副作用。根據患者的心理承受能力，進行心理護理，消除思想顧慮。

3.2 出血的觀察及護理 ①由于術前給與肝素化治療，術中又使用了肝素鈉，根據藥理學原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數分鐘后，血液凝固時間，凝血酶時間及凝血酶原時間均延長一般持續3～5 h。且術后持續靜脈泵入替洛非班，此階段要密切監測部分凝血酶原時間(kpTT)，出凝血時間，血小板，血細胞計數，護士首先應密切注意患者傷口情況，24 h內傷口敷料滲血情況，股動脈穿刺每間隔15～30 min觸摸足背動脈波動情況，24 h去除敷料判斷出血，按christens改良法判斷出血，穿刺局部未觸及血腫或血腫直徑≤5cm判為出血無明顯意義，包扎敷料上的血量較多估計丟失超過100cm，必要時需手法加壓，沙袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動脈搏動，則有重要意義;②持續靜脈泵入替洛非班期間，要密切觀察患者全身皮膚有無青紫，斑塊，牙齦出血，血尿，大便潛血等出血癥狀，觀察注射針眼處閉合情況，周圍有無青紫斑點，尤其是皮下注射低分子肝素鈣，腹壁針眼止血時間，周圍有無淤血塊，有無疼痛，瘙癢等不正常表現，保持皮膚情潔，穿刺后應延長壓迫時間，降低皮下出血及較大面積出血發生率。有顯著出血癥狀者，應及時告訴醫生，調整用藥量或暫停抗凝藥物的應用;③監測生命體征，觀察患者病情變化，術后持續監測血壓、脈搏、呼吸、和神志變化，詢問患者癥狀及表現。使用抗凝劑的患者要特別注意了解有無高血壓病，注意活動不可過量，24～72 h仍需觀察穿刺。

4 小結

鹽酸替非班是一種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，治療的目的是防止支架植入術后血管內或支架內再次發生血栓或狹窄，由于鹽酸替洛非班主要不良反應是出血，血小板減少，術后加強臨床護理，密切觀察出血征象，使用留置針減少扎針次數，定時復查出凝血時間、血常規觀察血小板的變化，及時調整用藥劑量，本組病例中未出現明顯的出血事件，尤其是與肝素、阿司匹林、氯比格雷合用時，會增加出血的危險，觀察及護理尤為重要，嚴密觀察用藥后穿刺部位及全身出血情況，觀察生命體征的變化，病情細微的變化都要及時報告醫生，做好心理護理，穩定情緒，促進患者早日康復。

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