高齡冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后觀察與護(hù)理

鄒曉霞 宋玉靜

冠狀動(dòng)脈性心臟病嚴(yán)重威脅患者的生命安全，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是解決疾患的有效方法之一，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大術(shù)后并發(fā)癥多，尤其高齡患者。應(yīng)給予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥［1］，幫助患者盡快恢復(fù)。現(xiàn)將術(shù)后早期的護(hù)理體會(huì)綜述如下。

1 臨床資料

24例患者中男性19例，女性5例，年齡47～73歲，平均57.3歲，均為擇期手術(shù)。其中體外循環(huán)5例，非體外循環(huán)19例;單純搭橋21例，搭橋合并瓣膜置換3例。呼吸機(jī)輔助時(shí)間最長(zhǎng)為82 h，平均為8.7 h;12例患者出現(xiàn)血糖升高占50%;14例血壓不同程度升高占57%;2例二次手術(shù)占8.3%，室性心律失常2例占8.3%。

2 護(hù)理措施討論

2.1 呼吸功能的維護(hù)

2.1.1 妥善固定好氣管插管，防止打折、移位或脫出，氣管插管套囊不要過(guò)度充氣，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起喉頭水腫充血或痙攣壞死，動(dòng)態(tài)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2.1.2 保持呼吸道通暢，聽(tīng)診雙肺呼吸音，氣管內(nèi)吸痰時(shí)要注意觀察患者心率及心律、血壓、末梢血氧飽和度、顏面口唇的顏色變化。吸痰前后用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，吸痰時(shí)間要＜15 s，防止出現(xiàn)由于急性缺氧引起的病情變化。術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱等原因常使患者咳嗽無(wú)力，痰液蓄積堵塞細(xì)支氣管造成肺不張，病情穩(wěn)定后加強(qiáng)胸部理療，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽及早活動(dòng)，霧化吸入2次/d。若患者咳嗽反應(yīng)弱，用兩手指稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時(shí)作橫向滑動(dòng)，重復(fù)數(shù)次，刺激氣管促使深部的痰液咳出。對(duì)刺激無(wú)效的患者必要時(shí)予氣管內(nèi)吸痰。

2.1.3 充分供氧，保持氧供與氧需的平衡，避免低氧血癥的發(fā)生。增加氧供的方法:帶呼吸機(jī)時(shí)可提高氧濃度、提高通氣量、提高需氧容量;拔除氣管插管后可通過(guò)鼻塞面罩同時(shí)給氧、呼吸機(jī)間斷無(wú)創(chuàng)加壓給氧。正壓通氣可減少呼吸肌做功，降低氧耗，可提高血氧含量，改善呼吸困難［2］。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 高齡患者病變血管廣泛，心功能差，因此術(shù)后必須注意對(duì)心律、心率、血壓變化的監(jiān)測(cè)［3］。

2.2.1 維持心率和心律的穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的心率和心律異常。老年患者竇房結(jié)功能低下和術(shù)后前降支痙攣可導(dǎo)致急性心肌缺血.心電監(jiān)測(cè)選擇一個(gè)R波向上的導(dǎo)聯(lián)。每日定時(shí)做標(biāo)準(zhǔn)的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，觀察有無(wú)ST-T弓背上抬，T波改變和心肌缺血情況，有助于及早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心梗、動(dòng)脈痙攣及血運(yùn)重建不全等情況。懷疑心電圖有問(wèn)題時(shí)應(yīng)急查心肌酶譜，保持心率最佳化60～80次/min，左心功能不全時(shí)心率100次/min左右。室性心律失常2例:可能與術(shù)前室性期前收縮，術(shù)后早期低鉀、低氧血癥、酸堿代謝紊亂、圍手術(shù)期心梗等有關(guān)［4］。

2.2.2 持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，定時(shí)記錄，本組24例患者中14例血壓不同程度升高。患者術(shù)前如伴有高血壓史，術(shù)后血壓應(yīng)控制在不低于術(shù)前血壓的20～30 mm Hg，術(shù)后早期血壓升高可以增加心肌耗氧量，增加術(shù)后腦卒中的發(fā)病率［5］。術(shù)后早期應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油應(yīng)從小劑量開(kāi)始，使血壓情況調(diào)節(jié)，因?yàn)樾┝肯跛岣视涂善鸬椒乐构跔顒?dòng)脈痙攣，擴(kuò)張外周血管的雙重作用，故可降壓，緩解心絞痛，為術(shù)后常規(guī)用藥，但要防止造成低血壓，腎灌注不足，影響腎功能，保持良好的心腦腎灌注，同時(shí)減少出血［4］。

2.2.3 應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，定時(shí)測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、右房壓(CVP)并詳細(xì)記錄以指導(dǎo)補(bǔ)液。心臟術(shù)后，尤其在術(shù)后早期血容量、心功能直接影響術(shù)后病情，而低血容量可導(dǎo)致心輸出量降低而影響心功能［6］。保持導(dǎo)管通暢、防止血栓和氣栓形成，0.5%碘伏消毒置管部位，1 次/d，以防感染［7］。

2.2.4 用藥監(jiān)測(cè) 根據(jù)血壓、心率選擇性應(yīng)用配制濃度準(zhǔn)確的升壓藥，禁忌同一靜脈輸液通道同時(shí)輸注具有升壓和降壓作用的血管活性藥物［8］。

2.3 傷口及患肢、末梢循環(huán)護(hù)理

2.3.1 早期觀察傷口有無(wú)出血、滲血跡象，觀察胸腔引流液的量及性質(zhì)，是否在單位時(shí)間內(nèi)突然增多，本組2例二次開(kāi)胸患者均連續(xù)3 h胸腔引流液＞4ml/kg。若引流量逐漸減少，未發(fā)生心包填塞，于術(shù)后48～72 h拔除胸部引流管。

2.3.2 觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。彈力繃帶包扎患肢抬高15°～30°與對(duì)側(cè)比較，間斷主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，防治血栓形成，術(shù)后6 h松解彈力繃帶，24 h可拆除彈力繃帶。術(shù)后第5天可給患者穿抗血栓型壓力循環(huán)襪，因其漸進(jìn)性的壓力，由腳踝部漸次向上遞減，收縮小腿肌肉，對(duì)靜脈管腔加壓，改善靜脈血液回流，可有效的預(yù)防下肢腫脹、血栓形成及下肢靜脈曲張的發(fā)生［9］。禁止患肢穿刺或輸液。

2.3.3 老年人基礎(chǔ)代謝率低，對(duì)外界溫度調(diào)節(jié)功能差，在麻醉恢復(fù)期患者體溫下降1℃時(shí)即可誘發(fā)寒戰(zhàn)，不但增加患者痛苦，而且機(jī)體耗氧量增加，二氧化碳產(chǎn)生增多，加重心臟負(fù)擔(dān)［10］。因此術(shù)后早期要積極復(fù)溫，末梢注意保暖，可給予手套腳套及暖水袋保暖，注意外周血管的擴(kuò)張情況。體溫升至38.5°以上時(shí)給予降溫，可用冰袋降溫溫水擦浴或藥物降溫。

2.4 血糖的監(jiān)測(cè) 本組病例有12例術(shù)后血糖有不同程度升高，占50%。高齡冠心病患者的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生糖代謝紊亂［11］。高血糖時(shí)又可能抑制白細(xì)胞功能，并影響傷口愈合［12］。應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖。使用胰島素50IU+生理鹽水50ml持續(xù)泵入，用量＜5ml/h可2 h查血糖一次;用量＞5ml/h可1 h查血糖一次。

2.5 腎功能維護(hù)

2.5.1 每日查肌酐，尿素氮。術(shù)后記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色直至脫機(jī)拔管，尿量過(guò)多時(shí)注意血鉀濃度。

2.5.2 維持較高的動(dòng)脈收縮壓，確保腎血流灌注。老年人群中約有8%存在慢性腎功能減退［13］，加上低灌注，低溫影響，術(shù)后患者腎功能維護(hù)尤為重要。

2.6 腦部并發(fā)癥的防治 腦卒中與患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成甚至狹窄、慢性房顫、近期心肌梗死和左房附壁血栓有關(guān)［14］。臨床表現(xiàn):蘇醒延遲、腦血栓、意識(shí)障礙、精神癥狀及昏迷。預(yù)防措施:保持較高的水平動(dòng)脈灌注壓、充分供氧、發(fā)生腦部并發(fā)癥應(yīng)盡早脫水治療、應(yīng)用改善腦代謝藥物［4］。本組病例無(wú)腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 由于患者年齡偏大，術(shù)前心絞痛反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)效果不佳，多有焦慮、恐懼、孤獨(dú)心理，對(duì)病情穩(wěn)定極為不利［15］。針對(duì)這些采取一系列措施:建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用體態(tài)語(yǔ)言與觸摸等方式加強(qiáng)溝通，如做手勢(shì)、擺姿勢(shì)、眼睛和身體的運(yùn)動(dòng)、面部表情、握手等以便正確理解和幫助表達(dá)老年患者的需求［16］。術(shù)后患者麻醉清醒，告訴患者手術(shù)成功，使患者安心，并盡量滿足患者生活需要，多與患者進(jìn)行交流，主動(dòng)了解患者的思想情緒，減輕患者的緊張恐懼心理。

2.8 出院指導(dǎo)與健康教育 為患者制定健康教育處方，使患者和家屬了解心肌梗死的發(fā)病機(jī)制及出院后注意事項(xiàng)，要求患者出院后保持聯(lián)系，繼續(xù)按冠心病治療，定期到醫(yī)院就診［17］。預(yù)防便秘，掌握和控制安全洗澡的時(shí)間，隨身帶有急救藥，出現(xiàn)心悸，胸悶等癥狀時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診［18］。

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