腎移植術后巨細胞病毒肺部感染

劉婷 滕琳 刁秀芳 吳立平 孫開宇

隨著外科技術、配型方法的改進和新型免疫抑制劑的使用，同種異體腎移植已成為治療多種原因導致終末期腎功能不全的主要方法，腎移植術后早期人/腎存活已得到顯著改善［1］。然而，腎移植術后患者的死亡率卻有逐年增加趨勢［2］，其中肺部感染是腎移植術后最常見、危害最大的并發癥。國內外文獻普遍認為CMV肺炎在腎移植患者中的發病率在10%～20%，占腎移植術后病毒感染的首位［3］。我科自2006年8月至2009年8月共收治了CMV肺部感染患者8例，現就這些患者病情特點和診治過程總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年8月至2009年8月，我科共收治腎移植術后CMV肺部感染患者8例，其中單純CMV感染5例，混合感染3例(CMV合并細菌感染1例，CMV合并細菌、真菌感染2例)。8例患者中男5例，女3例，年齡44～52歲。其中慢性腎炎尿毒癥5例，高血壓腎病尿毒癥2例，多囊腎尿毒癥1例。感染均發生在腎移植術后3～4個月。本組8例免疫抑制劑均為環孢素+饒悉+潑尼松。

1.2 臨床特點 8例患者均以發熱(37.4℃～40℃)為首發癥狀，早期輕度咳嗽、咳白色泡沫痰，肺部啰音不明顯，隨著病情進展出現胸悶、氣促、發紺，并出現肺部啰音改變。血常規:WBC正常而中性粒細胞比例＞80%者5例;WBC增高且中性粒細胞比例＞80%者3例;淋巴細胞比例均降低。胸部CT及胸片起始僅顯示肺紋理重，逐漸發展為片狀、云霧狀等間質和實質浸潤性改變，且不按肺葉、肺段分布，進展迅速。

1.3 病原體監測 對所有病例常規進行血培養、痰致病菌培養及藥敏試驗，同時檢查CMV-抗體、EBV-抗體、HCV-抗體、Tb-抗體等。

2 治療方法

對所有患者均給予氧療、適量糖皮質激素、常規加用免疫抑制劑等一般基礎治療，對合并呼吸衰竭的5例患者4例行無創輔助通氣，1例行有創輔助通氣。病程初期先留取標本后，經驗選用廣譜抗菌藥物及抗病毒藥，如可疑真菌感染，同時使用氟康唑。如明確為CMV感染，則應用更昔洛韋及膦甲酸鈉治療。如還有其他病原體感染，根據致病菌培養結果及時調整抗菌藥物。

3 結果

3.1 病原體監測結果 8例患者中單純CMV感染5例，CMV合并其他病原體感染3例(1例為CMV+銅綠假單孢菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌+白色念珠菌，1例為CMV+熱帶念珠菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例為CMV+嗜麥芽窄食單孢菌+大腸埃希氏菌)。

3.2 預后 8例患者中:單純CMV感染中4例治愈，1例因放棄治療死亡?；旌细腥?例均病情進展迅速，其中2例因合并多臟器功能衰竭死亡，1例因放棄治療死亡。

4 討論

CMV在人群中可廣泛傳播，感染癥狀輕重不一，多為無癥狀的隱性感染。成人中約80%能檢出CMV抗體。本病毒感染的發病與機體免疫狀態密切相關。健康人中CMV在體內呈潛伏狀態，機體免疫功能減退時體內CMV隱性感染活化且容易重新獲得感染。器官移植患者術后常并發嚴重的巨細胞病毒感染，且常引起病毒血癥和嚴重肺部感染，多發生于術后1～4個月內，病死率高［4］。文獻報道，腎移植患者約70%有CMV感染。肺部CMV感染后，由于機體免疫力進一步降低，肺部可并發細菌、真菌或原蟲及其他病毒感染。此類感染多不易控制，為導致死亡的重要原因。在本組患者中，有3例合并其他病原體感染，且病情進展迅速，最終導致死亡。

巨細胞病毒一旦感染，人體便會終身攜帶。移植者在某些因素作用下可產生全身炎癥反應并釋放腫瘤壞死因子和其他炎癥前細胞因子，導致細胞內信號轉導系統活化，使病毒自潛伏休眠狀態被激活，開始復制。這些因素包括:使用具有免疫抑制作用的細胞毒藥物、抗淋巴細胞抗體、移植物排斥反應、全身性的感染和炎癥反應等［5］。CMV肺部感染表現為起病第一周內發熱、刺激性干咳，以后出現進行性加重的氣短、氣促，甚至呼吸困難、紫紺，血氣分析顯示不同程度低氧血癥。胸部X線病初可能無異常發現，隨病情進展漸出現兩肺間質性肺炎或肺泡浸潤，肺底常受累。并發細菌或真菌性感染時出現明顯的肺實變。

CMV肺部感染的診斷除臨床、影像學及移植后的時間過程外，確診需借助實驗室檢查，包括血清學抗體檢查及病毒學檢查。發病早期由于免疫抑制過度，特異性抗體產生效價低，而且時間后延，對臨床及時作出診斷并采取及時治療措施就少有幫助［6］，所以早期CMV抗體監測多為陰性。病毒學檢查標準方法是細胞病理學檢查，但由于受標本中紅細胞對檢測中成纖維細胞的毒性作用，可出現假陰性，所以不適合血標本的檢測?？蓽y尿或支氣管肺泡灌洗液中的CMV病毒。目前早期檢測CMV感染的方法有聚合酶鏈反應法及antigenemia assay，后者僅需4～6 h就可得到結果，有利于及早采取抗病毒治療措施。

國外報道大約40%～90%的成人體內有CMV抗體，腎移植后有癥狀的臨床感染發病率是20%～60%，如果沒有有效治療，死亡率可高達90%。由于與此病毒感染相關的非直接病變的存在如排斥的危險、移植血管病變、繼發別的感染，CMV感染增加了住院的危險，降低了患者的生存率［9］。CMV是對移植者預后有重要影響的病原體，既可引起直接組織損傷和臨床疾病，也可產生多種間接作用，其中包括移植物排異或損傷。所以預防感染是重要策略，包括:(1)避免接受CMV污染的供體器官和血液制品;(2)免疫預防，給予富含CMV抗體的高效免疫球蛋白;(3)預先使用抗CMV的藥物。因為病毒在體內復制后機體針對產生抗體的反映較慢，所以對腎移植術后合并感染者有必要常規加用抗CMV藥物。

［1］Djiamali A.Outcomes in kidney transplantation.Sem Nephrol，2003，23(3):306-311.

［2］Richard J，Howard PR，Alan IR，et al.The changing cause of graft loss and death after kidney transplantation.Ttansplantation，2002，73:1923-1927.

［3］Legendre C.Changing patterns of CMV infection after renal transplantation.Transplant Odyssey:The Future Is Here，2001，27(s5):222.

［4］朱元玨，陳文彬.呼吸病學.人民衛生出版社出版，2003:782-783.

［5］蔡柏薔.高級醫師案頭叢書呼吸內科學.中國協和醫科大學出版社出版，2000:224.

［6］李明杰，徐友和.腎移植術后巨細胞病毒感染的診療進展.Journal of Clinical Urology，2005，20(10):640.