《金匱要略》脾胃病辨證方法探析

李云海 湖北中醫藥大學（430061）

《金匱要略》脾胃病辨證方法探析

李云海 湖北中醫藥大學（430061）

《金匱要略》；脾胃病；黃疸

《金匱要略》開篇即是《臟腑經絡先后病脈證》，突出了臟腑、經絡辨證的核心。本文將脾胃疾病按脾經病、胃經病、脾臟病、胃腑病進行歸類，進而突出《金匱要略》的臟腑經絡辨證方法，并對其進行探析。

1 脾經病、胃經病

根據《金匱要略》的記載，與脾經、胃經有關的病證癥分別是：黃疸病，虛寒下利，水在脾，脾水及黃汗等。

1.1 黃疸病

1.1.1 濕熱并重證 寒熱不食，食即頭眩，心胸不安。

濕熱內蘊，營衛郁阻故惡寒發熱。脾胃運化失常，故食欲減退。若勉強進食，反助濕熱，其氣上沖則頭眩、心胸不安。

1.1.2 濕重于熱證 食少脘悶，四肢倦怠，小便不利，身黃如熏。

濕邪困脾，陽氣不運，故食少脘悶、四肢倦怠、小便不利。濕邪兼熱，波及血分，溢于體表，故身色如熏。

1.1.3 熱重于濕證 病邪偏上，可見心中懊憹或熱痛、脈浮。病位在下則可見腹滿，小便不利而赤，自汗出、脈沉弦等脈證。

酒或不節之飲食所化生的濕熱蘊于中焦，上蒸于心，故脈浮、心中懊憹。濕熱阻滯，氣機不利故心中熱痛。濕熱蘊積，氣機不暢故腹滿。濕熱傳腎，下注膀胱，故脈沉弦、小便不利甚或發赤。濕熱由脾胃累心，故自汗出。

1.1.4 寒濕內蘊證 食難用飽，飽則發煩頭眩，小便難，腹滿，脈遲。

脾氣虛寒不能腐熟水谷，故不能飽食，飽食則脹滿、煩悶。濕濁上逆，清陽不升則頭眩。濕濁下注，氣化失司，故小便難。脾胃陽虛而寒，無力鼓動，故脈遲。

1.2 虛寒下利證

1.2.1 下利腹脹 滿或便膿血，或下利清谷，里寒外熱，汗出而厥 脾腎陽虛，陰寒內盛，失于溫化，故下利。氣機受阻，故腹部脹滿。臟氣虛寒，不能攝血，氣血下陷而便膿血。里陽大虛，不能腐熟燥化，故下利清谷。陰盛格陽則外假熱，陰無陽護，且虛及陽，故汗出而厥。

1.2.2 氣利證 大便隨矢氣而出，濕邪郁滯于脾，下注于腸，氣機不暢，傳化受阻，故下利而兼矢氣。脾不運濕，故小便不利、腸鳴脹滿。

1.3 水在脾、脾水 身重腹大，四肢苦重，津液不生，少氣，小便難。

脾陽虛不能運化水濕，水濕漫溢，阻滯脾絡，故覺身重且見腹大。脾主四肢，脾陽虛水濕溢于四肢，故沉重。脾陽虛，津液不生故少氣。脾虛輸化不及，故小便難。

1.4 黃汗 身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，痛在骨節。

寒濕郁于肌表，胃陽被遏，故見身腫而冷，狀如周痹。寒濕由脾胃累心及肺，胸陽不暢，氣機不舒，故胸中窒。寒冷之氣積聚胸中，陽氣不通則聚痛。中焦被寒濕郁阻，胃陽被遏，消谷不能，則不能食。暮屬陰，此時陽氣被寒濕所遏，邪氣由脾胃累心，故暮躁不得眠。濕流關節則見骨節疼痛。

2 脾臟病、胃腑病

根據《金匱要略》論述，脾胃病的常見病證分別是：虛勞腹痛，中消證，狐惑病，腹滿病，脾約證，痰飲病，虛寒吐血、下血證，嘔吐，噦病，胎動不安及婦人雜病腹痛等。

2.1 脾胃自病

2.1.1 虛勞腹痛證 里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，或盜汗自汗，惡風。

脾陰虛生內熱，波及其子（肺）則衄血、咽干口燥。虛熱蔓延至手足則煩熱。陽虛生寒則里急、腹中痛。氣血俱虛不能營養四肢則酸疼。脾胃病傳腎，陰不能內守，虛火妄動則夢遺失精。如氣虛明顯，則盜汗自汗，惡風。

2.1.2 中消證 趺陽脈浮而數，消谷善饑，便堅，小便頻數。

趺陽脈一般候脾胃之氣，但此處單指胃，故脈浮為胃氣有余。數脈主熱，為胃熱亢盛，故消谷善饑。胃熱亢盛致脾氣升清太過，升極而降故小便頻數。熱甚傷津，腸道失運則大便堅。

2.1.3 狐惑病 狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉及二陰，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，或聲喝，或目赤。

濕熱蟲毒內蘊脾胃，營衛之源不通，正邪交爭則發熱甚或惡寒。濕熱困脾故食欲不振，甚至惡聞飲食氣味。濕熱由脾胃累心故默默欲眠，臥起不安，目不得閉。正邪交爭于心、腎、肺，故面目乍赤、乍黑、乍白。上干咽喉即咽喉潰爛、說話聲音嘶啞。下注二陰，損傷陰絡則陰部潰爛。循足厥陰肝經上注于目則目赤。

2.1.4 腹滿病

2.1.4.1 虛寒證 輕證可見腹滿時減，復如故，按之不痛。重證則可表現為心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛不可觸近等。如伴有寒飲逆滿則可見雷鳴切痛，胸脅逆痛，嘔吐，或見四肢厥冷、頭眩心悸等。

腹中寒氣得陽則暫消，得陰則復凝，故腹滿時減，復如故。陽氣不足，氣血運行失暢，故按之不痛。如脾胃陽衰，中焦寒盛則表現為心胸中大寒大痛，且疼痛由上焦波及到中下焦，腹部出現頭足樣塊狀物，上下攻沖作痛，以至反感他人慢慢接近之。胃氣不降，故嘔吐不能飲食。脾腎陽虛，不得運化、溫化水濕，氣機阻滯故見雷鳴切痛。寒氣上逆則胸脅逆滿、嘔吐。若陽虛甚則可出現四肢厥冷。水飲上逆則心下悸動。飲邪阻滯，清陽不升則可頭眩。

2.1.4.2 實熱證 腹滿持續不斷，大便不通，按之痛，舌紅，脈數。如里實兼少陽證則按之時脘腹及脅下滿痛。

宿食停滯于胃或燥屎積于腸故大便不通。病多屬陽明，為有形邪氣阻滯，故按之多痛。如伴少陽證，則應有胸脅苦滿、寒熱往來、口苦及咽干等證。

2.1.5 脾約證 趺陽脈浮而澀，小便數，大便堅。

趺陽脈浮是舉之有余，為陽脈，主胃熱氣盛。澀是按之不流利，為陰脈，主脾陰不足。胃熱氣盛，則腸道津液不足故大便干。脾被胃所約束，升清太過，升極而降則小便數。

2.1.6 痰飲病

2.1.6.1 飲停心下證 胸脅支滿，目眩。

脾胃陽虛，飲停心下，上溢胸中，旁及兩脅，阻礙氣機，故胸脅支滿；清陽不升，故目眩。

2.1.6.2 飲停腸間證 素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，口舌干燥。

脾運失常，水谷不能化生精微充養形體，反聚成飲，故消瘦。飲流腸間與氣相擊，故瀝瀝有聲。腸間有水氣，故腹中脹滿，津液不能上承，所以口舌反見干燥。

2.1.6.3 下焦飲逆證 臍下有悸，吐涎沫，癲眩。

脾虛生飲，停于下焦，膀胱氣化不利，水無去路，擾動于下，則臍下悸動。飲犯中焦，胃氣上逆，則吐涎沫。水飲中阻，清陽不升，故癲眩。

2.1.6.4 留飲胃腸證 脈伏，欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿。

飲留胃腸，脈絡被壓故脈伏；正氣猶存，欲驅邪外出，故欲自利。飲去陽伸，故脘腹相對柔軟。去者雖去，來者復來，故心下續堅滿。

2.1.7 血證 虛寒吐血、下血證：吐血不止，或先便后血，面色萎黃，四肢不溫，舌淡，脈無力。

中氣虛寒，氣不攝血，血不歸經，胃氣上逆，故吐血日久不止。脾陽不足則可四肢不溫。失于統攝，血滲于下則可見便血，且血色暗紅，腹痛喜溫喜按。

2.1.8 噦病 噦而腹滿，大便或小便不利。如屬胃寒氣逆則可見干嘔、噦、手足厥冷等癥。如氣虛夾熱則伴虛煩不安、少氣口干、脈虛數等癥。

噦而腹滿者，是由于邪阻于下而氣逆于上，故腹滿為本，呃逆為標。如大便不通，腸病及胃則呃逆，若小便不利，反侮于胃也呃逆。腹滿癥只是中間環節而已，但可作為辨證的切入點。寒氣閉阻于胃，中陽被郁，陽氣不能達于四末故手足厥冷。若胃中虛熱，氣逆上沖，故可伴見虛煩不安、少氣、口干，手足心熱、脈虛數等脈癥。

2.1.9 胎動不安證 腰酸腹痛，或喜按，或下腹墜脹，或伴少量陰道出血，舌暗淡苔白。

素體脾陽不足，妊娠血聚養胎，陰虛及陽，失于溫運濡養，干擾胎氣，故可見腰酸腹痛喜按，或前陰少量下血。舌暗淡苔白乃血虛寒濕之征。

2.2 肝(膽)病傳脾(胃腸)

2.2.1 虛寒性腹滿 趺陽脈微弦，腹滿，兩胠疼痛，便難。

趺陽脈候脾胃，脈微提示中陽不足，脾胃虛寒。弦脈屬肝，主寒主痛。肝脈現于趺陽，為肝氣上逆，傳病于脾胃，故腹滿、便難。肝經不利故兩胠疼痛。

2.2.2 嘔吐病

2.2.2.1 膽熱傳胃證 嘔而發熱，口苦，咽干。

膽經疏泄不利故發熱。少陽邪熱迫胃而致嘔吐。除口苦、咽干外尚可兼其它少陽病癥。

2.2.2.2 肝寒傳胃證 干嘔，吐涎沫，頭痛，胸滿。

厥陰寒氣上犯，故見干嘔、頭痛。胃陽不足，肝氣犯之，寒飲內停，兼上焦陽虛故吐涎沫。寒飲內停，上泛于胸，氣機阻滯即胸滿。

2.3 脾(胃腸)病侮肝(膽) 谷氣：脅下痛，按之則愈。

谷氣即食積之氣，谷氣壅塞脾胃，趁虛反侮于肝，肝經不利故脅下痛，甚或腹滿、噯氣或嘔惡。若按之則谷氣暫時得以消散故脅痛緩解，但不久谷氣又因滯而復結，脅痛再作。

2.4 腎病侮脾

2.4.1 脫氣證 脈沉小遲，疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，溏泄，食不消化。

脈沉小遲是脾腎陽虛之象。腎虛不納故疾行氣喘，脾陽虛失于溫煦則手足逆冷。脾胃陽虛則不能消化水谷，運化失職故腹滿、大便溏泄。

2.4.2 女勞疸變為黑疸兼瘀血濕熱證 日晡所發熱，惡寒，膀胱急，少腹滿，身盡黃，腹脹如水狀，大便黑，時溏。額上黑，微出汗，手足中熱，薄暮即發，小便自利。

黃疸病多邪在脾胃，陽明旺于日晡，故日晡所發熱?，F非但不發熱反惡寒，乃女勞疸腎陰虛及陽所致，故膀胱急。水不涵木則少腹滿。腎病侮脾，脾色外露則身盡黃。脾腎俱虛，陰血失統，濕無所運，故腹如水狀、大便黑、時溏。腎陰虛，水不濟火，故黑色上泛于心之分野——額，并汗出。腎之虛熱下注涌泉附近，上通于心，故手足中熱。夜為陰時，陰虛及陽則薄暮即發。氣不攝水，故小便過多。

綜上所述，《金匱要略》十分重視脾胃疾病的臟腑經絡辨證。由于臟腑經絡是統一的整體，經絡與臟腑之間互相關聯。就脾胃疾病發病而論，大而言之，不外乎先經絡病后內傳臟腑、先臟腑病后外達經絡、先此經絡病后傳至彼經絡、先此臟腑病后傳至彼臟腑及經絡臟腑同病等。而這種先后順序始終貫穿于臟腑乃至經絡間的生克乘侮所導致的脾胃疾病當中。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.005

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