痔病的三種術(shù)式選擇探討

范建明 羅志淵 龔建明 顧 俊 須海豐 徐 琴 江蘇省太倉市中醫(yī)院（215400）

痔病的三種術(shù)式選擇探討

范建明 羅志淵 龔建明 顧 俊 須海豐 徐 琴 江蘇省太倉市中醫(yī)院（215400）

痔病的治療方法多種多樣，綜合我科5年來收住的痔病患者，隨機選取385例病例進行研究，將采用三種常用的手術(shù)方式的患者分別進行分組，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)組(PPH)、自動套扎術(shù)組、外剝內(nèi)扎術(shù)組，茲對385例病例作回顧性分析總結(jié)。結(jié)果表明：三種手術(shù)方式都有較好的臨床效果。

痔病；手術(shù)

1 臨床資料

所有病例均為自2005年1月至2010年1月我科住院病人隨機選取385例確診為混合痔病例，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷暫行標準》[1]，其中混合痔206例，急性嵌頓痔45例，內(nèi)痔Ⅲ～Ⅳ期143例。患者年齡18～65歲，平均35歲，男性260例，女性125例，病程2天至15年不等，平均1.5年。

入選病例中將采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的157例為A組、采用自動套扎術(shù)的66例為B組、采用外剝內(nèi)扎術(shù)的162例為C組。

2 治療方法

2.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)） 本組病例均在低位腰麻或腰硬聯(lián)合下行PPH術(shù)。操作要點：荷包應(yīng)選擇在齒線上2.5cm到4cm黏膜下做荷包潛行縫合，雙線單荷包牽引，擊發(fā)吻合器應(yīng)保持關(guān)閉狀20秒，吻合口滲血或搏動性出血用絲線做跨環(huán)縫扎止血。女性患者陰道指診是常規(guī)。

2.2 自動套扎術(shù) 在局麻或無麻醉下進行。操作要點：負壓管自動吸引內(nèi)痔區(qū)應(yīng)于齒線上0.5cm以上，將痔核吸入套管內(nèi)，應(yīng)作輕微抖動后再將膠圈送入痔核基底部，避免過多套扎痔黏膜組織。

2.3 外剝內(nèi)扎術(shù) 在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)。操作要點：結(jié)締組織或靜脈曲張外痔應(yīng)剝離至齒線上0.3～0.5cm，嵌夾痔核，國產(chǎn)7號絲線結(jié)扎。切除多個痔核，痔與痔之間應(yīng)保留皮橋。超過3個痔核以上者可作部分括約肌挑斷術(shù)，痔上黏膜松弛者可行消痔靈液注射。

2.4 術(shù)后處理相同 常規(guī)換藥、補液抗炎、止血治療。

3 結(jié)果

3.1 療效制定標準 依照臨床只治療有癥狀的痔，不治無癥狀痔的原則。治愈：治療后痔的癥狀消失，肛門功能恢復(fù)正常，三種術(shù)式的臨床治愈率100%，但其在術(shù)后疼痛、出血、水腫等并發(fā)癥，在術(shù)后肛門功能障礙、創(chuàng)面愈合時間、住院費用上等方面存在差異。見表1。

4 討論

4.1 1975年thomson首次提出肛墊學(xué)說，1994年Lorder進一步提出肛墊下段學(xué)說，認為肛墊是人體正常解剖結(jié)構(gòu)，其主要作用是協(xié)助肛門括約肌起到密閉肛管，防止液流失禁，另外它有豐富動脈吻合支及感覺上皮，臨床上的痔主要是因為肛墊病理性肥大或移位伴靜脈曲張形成，因此痔手術(shù)的治療目的應(yīng)是消除臨床癥狀，保護正常組織，而非消除肛墊本身，PPH術(shù)是基于此理論設(shè)計，實質(zhì)是保留肛墊的完整性，切除松弛的直腸黏膜，使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊，恢復(fù)肛墊正常解剖位置，消除直接脫垂的癥狀；黏膜下層痔的血供被切斷，痔在術(shù)后兩周左右逐漸萎縮；保留肛墊解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)后精細控制大便功能基本不受影響。2000年起采用PPH治療重度痔，已在國內(nèi)廣泛開展，臨床治療效果滿意，但對手術(shù)方式術(shù)后評估及并發(fā)癥鮮有報道，我們對本組病例進行2～3年的不定期隨訪，其中有5例痔病復(fù)發(fā)，需再次進行手術(shù)治療；吻合口繼發(fā)性出血7例發(fā)生在術(shù)后7～15d，原因為便秘或活動過度后引起再次入院，予肛內(nèi)放置腔管壓迫或予出血點縫扎止血。術(shù)后肛門功能障礙兩例，一例表現(xiàn)為排便困難，努掙難下，肛檢吻合口無異常，痔核完全消失。一例表現(xiàn)為便意頻作，便后緩解，可能存在個體性差異，至今未見明顯好轉(zhuǎn)。1～6月內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄2例，予行手法擴肛好轉(zhuǎn)。本手術(shù)器械較為昂貴，手術(shù)需一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)師操作完成。

4.2 自動套扎術(shù) 《五十二病方》：“牡痔居竅旁……系以小繩，剖以刀”。

1974年浙江陸琦研制成吸引套扎器，其吸引部分主要由電動吸引器組成1977年上海喻德洪等制成吸引式和牽拉式套扎器，福建鄧正明利用拔火罐形成負壓吸引的原理將電動吸引改為類火罐裝置。南京市中醫(yī)院肛腸科和江蘇江陰華蘭生物科技公司聯(lián)合對該項技術(shù)進行了創(chuàng)新性改進自帶光源和齒輪傳動負壓裝置無需外置光源和負壓系統(tǒng)，利用乳膠環(huán)的彈性，套于痔基底部阻斷血運，使痔核發(fā)生缺血性壞死、脫落，達到切除痔團的目的復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，該術(shù)式在傳統(tǒng)套扎的基礎(chǔ)上，進行了改進與完善。術(shù)中實現(xiàn)了自動，術(shù)后實現(xiàn)了微創(chuàng)。具有恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，疼痛輕，臨床并發(fā)癥罕見，所有治療器械都為一次使用，節(jié)省了反復(fù)消毒的費用，更重要的是減少醫(yī)源性交叉感染的機會，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則，膠圈套扎良好的中期效果完全可延后對手術(shù)的需求。對于出血，輕度脫垂的患者，I，II，和少部分III內(nèi)痔混合痔的內(nèi)痔部分低位直腸部的息肉、腺瘤，應(yīng)在外科手術(shù)前常規(guī)使用。本套扎療法還可適用于直腸黏膜脫垂、對pph或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者也可采用套扎療法做補充治療，套扎療法全過程實現(xiàn)了自動化，實用簡便，可單人操作，耗時短，價格便宜，痛苦輕微，本療法為目前治療痔瘡的較為理想的方法，本組病例隨訪一年無復(fù)發(fā)病例。適合中小城鎮(zhèn)醫(yī)院廣泛開展與運用。2005年9月美國明尼蘇達大學(xué)全美肛腸外科主席Golden Berge教授來華講學(xué)時，指出套扎療法治療出血，輕度脫垂痔瘡者并發(fā)癥少，遠期療效滿意。當見到我國獨創(chuàng)痔瘡套扎診治鏡后很是推崇，建議該產(chǎn)品在歐美推廣。

長期以來，Milligan-Morgan術(shù)（或稱外剝內(nèi)扎術(shù))一直是痔切除的經(jīng)典方法。該手術(shù)的要點是在痔下方做“V”形切口，沿外括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔塊組織。該手術(shù)方式簡單，幾經(jīng)改良，對混合痔的治療效果良好外剝內(nèi)扎術(shù)。尤其對有較大皮贅及靜脈曲張型混合痔較為合適，本術(shù)式術(shù)中需做多個切口，并離斷部分括約肌，在創(chuàng)面愈合及修復(fù)方面存在疼痛、出血、切口水腫，恢復(fù)較慢等不足。

總之在痔病術(shù)式的選擇，臨床醫(yī)師應(yīng)針對不同的病情采用合適的手術(shù)方式，不拘泥于單一術(shù)式，達到最佳的臨床效果，以微創(chuàng)化原則，最大程度上減輕患者的疼痛，造福于廣大痔病患者。

[1] 喻德洪,楊新慶,黃筵庭.重新認識提高痔的診治水平[J].中華外科雜志,2000,38(12):890-891.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.094

1672-2779（2010）-18-115-02

2010-06-21）