成人心內直視術右腋下小切口的護理

王秋紅 曹 燕懿 賈紅霞

1999年1月至2009年12月，我科對316例成人采用經右腋下垂直小切口行心內直視術，很大方面滿足了人們愛美的需求，但側切口增加了肺部并發(fā)癥的幾率［1］，護理難度增加，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

316例成人中男106例、女210例，年齡18～40歲。先天性心臟病房間隔缺損85例、室間隔缺損211例，其中合并三尖瓣關閉不全38例、合并二尖瓣關閉不全23例;風濕性心臟病二尖瓣狹窄并關閉不全2例;均無重度肺動脈高壓。

2 方法

2.1 術前指導 ①術前加強肺功能鍛煉。病人入院24 h內護士即應指導其進行肺功能鍛煉，其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋氣、吹氣球等。白天每兩小時練習一次每次15 min左右，直至手術;②加強營養(yǎng)，進食高蛋白高維生素飲食，以增強機體抵抗力，減少術后并發(fā)癥［2］。

2.2 術后護理

2.2.1 預防肺部并發(fā)癥是關鍵 側切口病人疼痛比較劇烈，尤其在引流管沒有拔除之前，活動及咳嗽均可增加疼痛。很多病人因此限制咳嗽甚至呼吸，以至影響肺泡膨脹及分泌物的有效排出。導致肺不張及肺炎發(fā)生。

2.2.2 拔除氣管插管后應持續(xù)給以面罩濕化吸氧3～5 L/min，并監(jiān)測患者血氧飽和度。保持呼吸道通暢，白天保證兩小時體療、鼓勵病人咳痰一次，以有效排痰。尤其要重視右側肺部體療，避免發(fā)生右側肺不張和肺炎。護理的難度和重點在術后三天內。

2.2.3 不能有效咳嗽者，可以按壓頸前，刺激病人咳痰。但要注意按壓力度，過小起不到效果，過大導致氣管損傷。必要時吸痰。

2.2.4 輔助霧化吸入 側開胸小切口心臟術后病人，常規(guī)使用霧化吸入，2次/d，濕潤呼吸道稀釋痰液，以利痰液的排出，并有局部消炎的作用。霧化水用生理鹽水50 ml加鹽酸氨溴索30 mg，此藥可以增強肺部血藥濃度，增強局部抗生素的效力。近年來，我們采用溴己新加糜蛋白酶氧氣霧化吸入法，大大提高痰液稀釋效果，更有利于分泌物排出。對痰液過于粘稠者可采用愛全樂霧化吸入。霧化吸入后及時拍背，鼓勵病人咳痰，對于氧飽和度不穩(wěn)定者霧化吸入期間不能中斷氧氣吸入。

2.3 心理護理 側開胸病人由于手術切口、術中對肋骨的牽拉以及胸腔引流管對肋間神經的刺激，疼痛程度較常規(guī)正中切口劇烈，患者常不敢深吸氣更不愿咳嗽。成年人對疼痛耐受力較兒童低，護士應向其講明利害關系幫助病人正確使用胸帶固定胸部減輕咳嗽時胸部疼痛，必要時給鎮(zhèn)痛劑，有效鎮(zhèn)痛。

2.4 恢復鍛煉 側開胸的病人，因患側傷口的疼痛，常不敢活動患側上肢，且有右肩下斜、頭向右側現(xiàn)象。在術后第三天開始就要糾正病人的不良姿勢，進行康復鍛煉。練習右側上肢抬舉動作，練習右手過頭摸左耳的動作。避免右上肢功能障礙。

2.5 出院教育 講解出院后注意事項:加強營養(yǎng)，避免感冒、過度勞累;加強患側肢體的鍛煉，功能要恢復到術前水平。

3 結果

本組無死亡，1例因入院第二天即手術，未能進行充分術前肺功能鍛煉，術后不能有效咳痰，術后第7天復查右側肺炎，經更換抗生素控制感染、局部理療、并加強體療，術后第14天痊愈出院。其余病人均在術后7～10 d出院。術后1～3個月復查無肺部并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

右側胸部小切口心內直視手術具有切口隱蔽美觀、胸骨畸形及感染發(fā)生率低等優(yōu)點［3］，隨著心臟外科技術的不斷進展和人們思想觀念的改變，側切口以其不損壞胸部的完整性、具有較好的美容效果且恢復快等特點，臨床逐漸廣泛開展使用。而且手術切口符合微創(chuàng)手術的要求，隱蔽、出血少、縮短患者住院時間，減輕患者的精神及骨性創(chuàng)傷［4］，更多病人要求采用此方法，但是側切口術后疼痛程度較正中切口高，肺部并發(fā)癥明顯增多，術后護理較常規(guī)正中切口難度大。但是只要向病人講清利害關系，多加督促和精心護理，會較好地避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］李旭東，吳熹，劉志勇，等．右前外側小切口行心內直視手術．江蘇醫(yī)藥，2000，26(5):403-404．

［2］薛富善 袁鳳華．圍手術期護理學．科學技術文獻出版社，2001:831-838．

［3］嚴飛，喬峻，霍強，，等．胸部小切口心內直視手術810例臨床應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，12．

［4］趙長全，吳永偉，肖建波，經右胸外側小切口心內手術45例分析中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志2006，11．