高齡高危胰十二指腸切除術患者的圍手術期護理

劉金紅

1 資料與方法

1.1 臨床資料 33例中男22例，女11例;年齡70～84歲，平均75.5歲。術前合并心血管疾病18例，合并呼吸系統疾病10例，高血壓10例，合并糖尿病9例，有腦血管病史的病例6例，但無腦血管后遺癥。營養不良15例。主要臨床表現:皮膚黏膜黃染伴尿色黃為首診30例，上腹部脹痛、隱痛、食欲減退、體重減輕25例。33例均行了以下輔助檢查:B超，血常規，血凝常規，生化全項，CT平掃加強化。行十二指腸鏡檢查11例，病理活檢確診十二指腸乳頭癌11例，根據患者病史、癥狀、體征、輔助檢查診斷膽總管癌12例，壺腹癌8例，胰頭癌2例。經全面檢查患者無遠處轉移，均行胰十二指腸切除術。

1.2 治療方法 術前積極治療合并癥并積極術前準備，待病情穩定后行手術治療，胰十二指腸切除術最后行胰與空腸端端吻合、肝總管與空腸端側吻合、胃與空腸吻合，術后嚴密觀察病情變化，積極防治術后并發癥。給予對癥、支持、抗生素等治療。

2 結果

33例均行胰十二指腸切除術，術后并發癥為肺部感染2例，應激性潰瘍出血1例，急性心肌梗死1例，胰瘺2例，胃功能不全1例，死亡1例，死亡原因為急性心肌梗死。其余均治愈出院，平均住院20 d。

3 討論

隨著社會老齡化人口的增加，老年患者呈現出多種疾病并存的復雜情況。因此，我們強調提高對老年外科的認識，并通過對老年腫瘤患者胰十二指腸切除手術的探討，總結其圍手術期護理經驗。老年人機體老化，臟器功能衰退，免疫功能低下，全身細胞呈退行性變，各器官均有潛在的功能不全，有時臨床上常用的化驗檢查方法不能反映出來，而一旦患病或在應激狀態下，生命器官的代償不足或低下則表現出來，且往往發展為多器官功能不全，甚至死亡。胰十二指腸切除手術創傷大，老年患者由于并存疾病多，加之原發病對肝膽及消化系統的損害而使病情更加復雜。基于上述原因，胰十二指腸切除手術對于老年患者風險極大，因此，加強對高齡高危胰十二指腸切除患者的圍手術期護理極其重要。

4 圍術期護理

4.1 術前護理

4.1.1 心理護理 行胰十二指腸切除術的患者，大部分是腫瘤患者，因病情復雜，手術創傷大，費用高，病程長，術后長期生存率不高，患者心理狀態比其他惡性腫瘤術前心態還要差。由于手術給患者帶來不同程度的懼怕憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態，害怕手術失敗，護理人員應向患者及家屬解釋手術的必要性，成功的病例，及手術后恢復過程的注重事項，贏取患者和家屬的信任，在生活上給予照顧和關心，心理上給予支持和幫助。老年人由于感覺器官和神經系統功能的衰退，有時不能迅速或正確接受和理解語言信息，護士在尊重患者的前提下，要耐心、細致、放慢語速，必要時使用非語言交流的形式，如表情、動作等。消除患者對疾病的悲觀恐懼情緒，以穩定的心態順利度過圍手術期。

4.1.2 術前合并癥的處理 ①保肝治療，改善凝血功能;②給予營養支持，糾正營養不良;③對合并癥進行有效的、針對性的治療;對高齡患者要減少術后并發癥和病死率尤其要強調重視圍手術期處理，除常規給藥外，首先初步判斷患者全身情況對手術打擊的耐受性，然后全面檢查，了解心肺肝腎等重要臟器的功能，對于高血壓患者應將血壓控制在150/100 mm Hg以下，以防增加腦出血的機率。對冠心病患者，若冠狀血管疾病穩定、心絞痛的類型或重復做心電圖無變化者、無心力衰竭的癥狀和體征、心肌梗死后穩定6個月以上和心衰后經過1個月以上者，可擇期手術［1］。對合并慢性呼吸系統疾病者，術前戒煙，給予祛痰解痙和平喘止咳的藥物，教會患者有效咳嗽咳痰，深呼吸鍛煉，提高肺活量，改善肺功能，有肺部感染者，給于抗生素治療。對老年糖尿病患者，術前適當控制飲食，給予降糖藥物治療，術前血糖宜控制在7.28～8.33 mmol/L左右，尿糖維持(±)～㈩較為合適。

4.2 術后護理

4.2.1 病情觀察 術后患者安置在監護病房，全麻清醒后，血壓平穩后取半臥位，利于引流和呼吸，減輕腹部切口張力和疼痛。嚴密觀察生命體征，常規給予氧氣吸入，密切觀察腹部體征及引流管情況。由于患者年齡大，術前合并癥多，術后并發癥多，增加了護理難度和工作量，這就要求護理人員要有高度的責任心和精湛的護理技術，嚴密觀察病情變化，做好各項基礎護理工作，控制輸液速度和輸液量，防止發生肺水腫和心力衰竭。幫助患者順利度過圍手術期。

4.2.2 引流管的護理 該手術范圍大，吻合口多，引流管多，一般留置4～6條，要正確識別每條引流管，并做好標注。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、折疊、牽拉，特別防止患者體位改變時管道脫出，造成引流失敗，甚至影響手術質量。確保引流通暢，定時擠壓引流管，避免被血塊阻塞。每日更換引流袋，每班詳細觀察并記錄引流液的色、量、性狀，發現異常，及時報告醫師處理。由于重建消化道，胃腸有多個吻合口，要確保胃管的通暢和有效長度，未經手術醫師批準，不能擅自改變胃管位置和長度，防止插破吻合口。

4.3 并發癥的觀察和護理

4.3.1 上消化道出血 術后早期胃腸道的出血可來自胃腸吻合口和應激性潰瘍出血。本組病例3例為術后第2天胃管內可持續引流出暗紅色或咖啡色胃液約700～900 ml，考慮為應激性潰瘍出血。護理措施:嚴密觀察神志、生命體征，胃液的出血量、顏色、性狀;遵醫囑用止血藥、奧美拉唑等藥物;迅速建立靜脈通路，確保液體量和藥物的應用。

4.3.2 胃癱 是指由機械性梗阻因素引起，以胃排空障礙為主要特征的胃動力紊亂綜合征，是胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，多發生在術后早期進食后惡心、嘔吐、腹脹等不適。本組發生5例，其發生原因為:由于胃大部切除術破壞了胃的正常解剖結構，而且切除了胃蠕動最強的部分-胃竇及幽門部，造成胃動力的改變，胃腸道重建后影響了電機械活動的協調，從而造成胃腸逆蠕動，迷走神經損傷則影響了術后胃動力的恢復，降低了胃的儲存和機械性消化食物的能力，遠端胃切除術由于切除了正常的胃電起搏點而使胃電節律紊亂［2］。護理措施:禁飲食，保持胃腸減壓通暢，3%溫鹽水洗胃，200～500 ml/次，1～2次/d，減輕胃黏膜和吻合口水腫;病情穩定后，指導患者床上活動和帶管下床活動，促進胃功能的恢復;加強營養支持，保證足夠能量供應;經胃管內注入胃動力藥，促進胃蠕動;針灸治療可促進胃腸蠕動，有研究表明，中頻電刺激可足三里等穴位，能增加空腹和餐后胃電功率，提示可增強胃的收縮［3］;給予患者合理的飲食指導，進食后不要立即平臥，要半臥位或坐位，利于胃蠕動和食物進入腸道。

4.4 出院指導 胰十二指腸手術為普外科較大手術之一，出院患者應注意以下情況:①術后復查:術后應定期(術后1個月、6月、1年、2年)復查血常規、肝功能、血CA-199及腹部彩超，必要時復查腹部CT，觀察術區局部及遠處有無腫瘤復發或轉移，了解術后恢復情況;②術后抗腫瘤治療:如病理結果為惡性腫瘤，患者應于術后1月返院至腫瘤科門診就診，并住院行化療或放療等抗腫瘤綜合治療;③少食多餐，應給予高蛋白、低脂肪、高維生素、易消化、富含膳食纖維飲食，以利腸道蠕動及排便通暢。忌辛辣刺激性食物。出院后遵醫囑服藥，注意藥物不良反應;④注意如下癥狀:術后應注意有無反復或持續出現的腹痛、腹脹、皮膚鞏膜黃染、小便持續變黃、食欲下降、消瘦等表現，如出現上述癥狀，可及時復診。

［1］顧沛.外科護理學.上海科學技術出版社，2002:7.

［2］趙貞吉，陳曉，吳玉江，等.胃大部切除術后胃癱的診斷和治療.解放軍醫學雜志，2005，30(1):88.

［3］馬艷貞.老年患者院內肺部感染的相關危險因素分析及護理對策.解放軍護理雜志，2001，18(3):5-6.