微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護(hù)理體會(huì)(附95例報(bào)告)

邱曉輝

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石是近年來(lái)新開(kāi)展的微創(chuàng)技術(shù)，它具有結(jié)石取盡率高、損傷小、出血少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。我院于2005年 9至2009年4月共收治95例患者，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組95例中男63例，女32例，年齡9～72歲，平均(41±13)歲，KUB+IVP和B超檢查示左腎結(jié)石42例，右腎結(jié)石50例，雙腎結(jié)石3例，其中腎鹿角形結(jié)石5例，合并腎積水23例，合并血尿13例，腎功能不全10例，鑄型腎5例，13例曾接受體外沖擊波碎石(ESWL)治療未果，結(jié)石最小1.2 cm×1.2 cm，最大4.6 cm×9.5 cm，所有患者均留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管。

1.2 手術(shù)方法 腰麻加硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位，經(jīng)膀胱鏡置入6F輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管，然后患者取俯臥位，消毒，鋪巾，腎區(qū)腹部下墊一小枕，使腰背部成拱形。超聲定位下腎穿刺針穿刺結(jié)石所在小盞，置入導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，置入塑料薄鞘，建立好經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石通道，再行鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組患者均順利完成經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后出血3例，無(wú)一例死亡。平均住院7～10 d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性、預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式微創(chuàng)，恢復(fù)快，并向其介紹手術(shù)醫(yī)生或由已接受該項(xiàng)技術(shù)治療的患者作現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2 完善術(shù)前檢查 采集各種血液標(biāo)本及送檢，協(xié)助患者完成 B超、KUB+IVP、胸片、心電圖等檢查，排除禁忌證患者(嚴(yán)重出血性疾病、急性感染或合并腎結(jié)核者，嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者)。

2.3 體位的訓(xùn)練 患者在術(shù)程中分別采取膀胱截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)，需1～3 h，所以，可以先以30 min開(kāi)始訓(xùn)練，再延至 45 min、1 h、2 h、3 h 等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥床指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，采取平臥位或側(cè)臥位。無(wú)明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng)，若有出血，加長(zhǎng)臥床時(shí)間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸，防止術(shù)后臥床引起肺部感染［2］。臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單位于燥、清潔，每2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.2 病情觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)中心吸氧共10 h，測(cè)血壓、呼吸、脈搏1次/h，連續(xù)6 h，平穩(wěn)后改2 h測(cè)1次，3次平穩(wěn)者可停測(cè)血壓。觀察傷口是否有滲血，妥善固定腎造瘺管及尿管，保持引流通暢;防止尿管、腎造瘺管受壓、打折、脫落;密切觀察尿液、引流液的顏色、性質(zhì)和量;詢(xún)問(wèn)患者是否有腰脹痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.3 引流管護(hù)理 將腎造瘺管、尿管妥善固定在床邊，引流袋低于床平面。下床活動(dòng)時(shí)，引流袋位置應(yīng)低于引流口，用別針固定在褲子上。如術(shù)中出血較多，術(shù)后可夾閉腎造瘺管，2 h后開(kāi)放。夾管前先從腎造瘺管注入生理鹽水50ml確定引流良好方可夾管。

3.4 雙J管的護(hù)理 雙J管在體內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，一般在4周左右。雙J管的留置會(huì)刺激膀胱三角區(qū)及損傷尿道黏膜引起患者腰部不適、血尿、尿道刺激癥狀。告知患者原因，囑多飲水(2000 ml/d以上)，予抗炎、解痙等治療即可緩解。因雙J管的留置使泌尿系統(tǒng)抗反流機(jī)制消失，故術(shù)后應(yīng)取頭高腳低位，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，不憋尿，保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓升高，減少尿液回流的機(jī)會(huì)［3］。禁做劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免下蹲、起立等動(dòng)作，防止雙J管脫落。注意有無(wú)腰痛、血尿，尿液氣味的改變等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

3.5 尿量的觀察 留置導(dǎo)尿管期間，妥善固定尿管，防止發(fā)生逆行感染，引流袋高度不超過(guò)恥骨聯(lián)合水平，保持會(huì)陰部清潔，每天用1%活力碘清洗尿道外口，留置導(dǎo)尿管是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，因此，一般術(shù)后留管1～2 d，應(yīng)盡早的拔除尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，2500～3000 ml/d，保證每天尿量不少于2000 ml，以達(dá)到尿液經(jīng)常自然地沖洗尿道，同時(shí)，有利于殘余微小結(jié)石排出，減少尿路感染的作用。

3.6 造瘺口的護(hù)理 造瘺口敷料滲液明顯，應(yīng)及時(shí)更換，換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無(wú)菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側(cè)臥位。觀察腰部情況，注意液體外滲引致腎區(qū)及腰腹部疼痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取有效的治療措施。

4 并發(fā)癥的防護(hù)

4.1 尿路感染 鼓勵(lì)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔，帶尿管者給予茂康碘擦洗會(huì)陰部1次/d，并給予1/5000呋喃西林250 ml低壓沖洗膀胱1次，每周更換尿袋1次。本組患者無(wú)1例并發(fā)尿路感染。

4.2 出血 出血是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］。因此患者手術(shù)結(jié)束回病房后，護(hù)士應(yīng)與麻醉師詳細(xì)交接生命體征、術(shù)中出血、用藥等情況，密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流情況。術(shù)后出觀輕微的肉眼血尿?yàn)檎，F(xiàn)象，一般于術(shù)后1～2 d消失，如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無(wú)減或引流量＞200 ml/h時(shí)，應(yīng)考慮為術(shù)后并發(fā)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，囑患者臥床制動(dòng)，并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達(dá)到壓迫止血目的，同時(shí)遵醫(yī)囑迅速應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)配合輸血。本組3例出血，經(jīng)保守治療后止血。

4.3 造瘺管的脫落及移位 術(shù)中固定牢靠，術(shù)后患者應(yīng)防止過(guò)度牽拉，妥善固定引流帶，防止過(guò)度牽拉造成造瘺管的脫落和移位，引起腎臟損傷和出血。

5 出院指導(dǎo)

5.1 取出的結(jié)石均送檢，根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)患者飲食，以防復(fù)發(fā)，囑患者出院后多飲水，以增加尿量、降低尿中溶質(zhì)濃度，減少晶體沉積，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5.2 囑患者出院后仍需臥床休息l～2個(gè)月，防止劇烈運(yùn)動(dòng)后腎臟出血，造成血尿，排小便困難，雙J管脫落。

5.3 定期門(mén)診復(fù)查B超，留置雙J管期間，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，向患者解釋清楚，一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理后均能緩解，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，按時(shí)間回醫(yī)院拔雙J管。

［1］辛軍，鄭少斌.微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(12):996-998.

［2］鐘黎，勞賢邦.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(1):91-92.

［3］黃莉燕，梁秋梅，李秋萍，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理.全科護(hù)理，2009，7(23):2077-2078.

［4］何燦，錢(qián)衛(wèi)紅.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的護(hù)理體會(huì).中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2007，4(8):699-700.