微創經皮腎鏡碎石術的護理體會(附95例報告)

邱曉輝

經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石是近年來新開展的微創技術，它具有結石取盡率高、損傷小、出血少、患者恢復快等優點［1］。我院于2005年 9至2009年4月共收治95例患者，行經皮腎鏡碎石術效果滿意?，F將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組95例中男63例，女32例，年齡9～72歲，平均(41±13)歲，KUB+IVP和B超檢查示左腎結石42例，右腎結石50例，雙腎結石3例，其中腎鹿角形結石5例，合并腎積水23例，合并血尿13例，腎功能不全10例，鑄型腎5例，13例曾接受體外沖擊波碎石(ESWL)治療未果，結石最小1.2 cm×1.2 cm，最大4.6 cm×9.5 cm，所有患者均留置腎造瘺管、導尿管、雙J管。

1.2 手術方法 腰麻加硬膜外麻醉后患者取膀胱截石位，經膀胱鏡置入6F輸尿管導管并留置導尿管，然后患者取俯臥位，消毒，鋪巾，腎區腹部下墊一小枕，使腰背部成拱形。超聲定位下腎穿刺針穿刺結石所在小盞，置入導絲，以筋膜擴張器擴張穿刺通道，置入塑料薄鞘，建立好經皮腎輸尿管鏡取石通道，再行鈥激光或氣壓彈道碎石術。

1.3 結果 本組患者均順利完成經皮腎鏡碎石取石術，術后出血3例，無一例死亡。平均住院7～10 d。

2 術前護理

2.1 心理護理 與患者交流，耐心向患者講解手術方式、優越性、安全性、預期效果，強調該術式微創，恢復快，并向其介紹手術醫生或由已接受該項技術治療的患者作現身說法，消除患者對手術恐懼感，增強其對手術的信心，以良好的心態接受手術治療。

2.2 完善術前檢查 采集各種血液標本及送檢，協助患者完成 B超、KUB+IVP、胸片、心電圖等檢查，排除禁忌證患者(嚴重出血性疾病、急性感染或合并腎結核者，嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者)。

2.3 體位的訓練 患者在術程中分別采取膀胱截石位和俯臥位，指導患者練習這兩種體位，特別是俯臥位。由于復雜性結石取石時間較長，需1～3 h，所以，可以先以30 min開始訓練，再延至 45 min、1 h、2 h、3 h 等。

3 術后護理

3.1 臥床指導 指導患者術后絕對臥床3 d，采取平臥位或側臥位。無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，加長臥床時間。協助患者采取舒適體位，可做適當的床上運動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染［2］。臥床時應保持皮膚及床單位于燥、清潔，每2 h翻身一次，預防壓瘡發生。

3.2 病情觀察及護理 嚴密觀察患者生命體征的變化，遵醫囑予心電監護及持續中心吸氧共10 h，測血壓、呼吸、脈搏1次/h，連續6 h，平穩后改2 h測1次，3次平穩者可停測血壓。觀察傷口是否有滲血，妥善固定腎造瘺管及尿管，保持引流通暢;防止尿管、腎造瘺管受壓、打折、脫落;密切觀察尿液、引流液的顏色、性質和量;詢問患者是否有腰脹痛等，發現異常及時報告醫生處理。

3.3 引流管護理 將腎造瘺管、尿管妥善固定在床邊，引流袋低于床平面。下床活動時，引流袋位置應低于引流口，用別針固定在褲子上。如術中出血較多，術后可夾閉腎造瘺管，2 h后開放。夾管前先從腎造瘺管注入生理鹽水50ml確定引流良好方可夾管。

3.4 雙J管的護理 雙J管在體內留置時間較長，一般在4周左右。雙J管的留置會刺激膀胱三角區及損傷尿道黏膜引起患者腰部不適、血尿、尿道刺激癥狀。告知患者原因，囑多飲水(2000 ml/d以上)，予抗炎、解痙等治療即可緩解。因雙J管的留置使泌尿系統抗反流機制消失，故術后應取頭高腳低位，養成定時排尿的習慣，不憋尿，保持大便通暢，防止腹內壓升高，減少尿液回流的機會［3］。禁做劇烈運動及重體力勞動，避免下蹲、起立等動作，防止雙J管脫落。注意有無腰痛、血尿，尿液氣味的改變等癥狀，發現異常及時就醫。

3.5 尿量的觀察 留置導尿管期間，妥善固定尿管，防止發生逆行感染，引流袋高度不超過恥骨聯合水平，保持會陰部清潔，每天用1%活力碘清洗尿道外口，留置導尿管是尿路感染最主要的危險因素，因此，一般術后留管1～2 d，應盡早的拔除尿管。鼓勵患者多飲水，2500～3000 ml/d，保證每天尿量不少于2000 ml，以達到尿液經常自然地沖洗尿道，同時，有利于殘余微小結石排出，減少尿路感染的作用。

3.6 造瘺口的護理 造瘺口敷料滲液明顯，應及時更換，換藥應嚴格遵守無菌技術操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側臥位。觀察腰部情況，注意液體外滲引致腎區及腰腹部疼痛，及時報告醫生采取有效的治療措施。

4 并發癥的防護

4.1 尿路感染 鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，帶尿管者給予茂康碘擦洗會陰部1次/d，并給予1/5000呋喃西林250 ml低壓沖洗膀胱1次，每周更換尿袋1次。本組患者無1例并發尿路感染。

4.2 出血 出血是最常見、最嚴重的并發癥之一［4］。因此患者手術結束回病房后，護士應與麻醉師詳細交接生命體征、術中出血、用藥等情況，密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流情況。術后出觀輕微的肉眼血尿為正?，F象，一般于術后1～2 d消失，如出現腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無減或引流量＞200 ml/h時，應考慮為術后并發出血，立即報告醫生，囑患者臥床制動，并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內壓增高和血凝塊形成，達到壓迫止血目的，同時遵醫囑迅速應用止血藥物，必要時配合輸血。本組3例出血，經保守治療后止血。

4.3 造瘺管的脫落及移位 術中固定牢靠，術后患者應防止過度牽拉，妥善固定引流帶，防止過度牽拉造成造瘺管的脫落和移位，引起腎臟損傷和出血。

5 出院指導

5.1 取出的結石均送檢，根據分析結果指導患者飲食，以防復發，囑患者出院后多飲水，以增加尿量、降低尿中溶質濃度，減少晶體沉積，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5.2 囑患者出院后仍需臥床休息l～2個月，防止劇烈運動后腎臟出血，造成血尿，排小便困難，雙J管脫落。

5.3 定期門診復查B超，留置雙J管期間，部分患者可能會出現排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，向患者解釋清楚，一般經多飲水和對癥處理后均能緩解，盡量避免劇烈運動，按時間回醫院拔雙J管。

［1］辛軍，鄭少斌.微創治療上尿路結石進展.中國微創外科雜志，2006，6(12):996-998.

［2］鐘黎，勞賢邦.微創經皮腎鏡碎石術后并發癥的觀察及護理.微創醫學，2009，4(1):91-92.

［3］黃莉燕，梁秋梅，李秋萍，等.經皮腎鏡碎石取石術病人的圍術期護理.全科護理，2009，7(23):2077-2078.

［4］何燦，錢衛紅.經皮腎鏡碎石術治療腎結石患者的護理體會.中華現代護理學雜志，2007，4(8):699-700.