原發性甲狀腺功能亢進癥外科治療分析

葉群立

2004年3月2009年6月，我院外科收治甲狀腺功能亢進癥(甲亢)患者87例，均施行了外科手術治療，對87例患者臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男22例，女65例，年齡20～70歲，平均年齡39.5歲。全部病人均有明顯的甲亢表現和不同程度的甲狀腺腫大，其中雙側甲狀腺Ⅲ度腫大56例，Ⅱ度腫大32例。其中18例合并心肌損害，24例合并突眼癥，T3或(和)T4均高于正常值。大部分基礎代謝率(BMR)在40%以上。全部病例均經病理檢查確診。

1.2 術前準備 本組患者均在經抗甲狀腺藥物治療，甲亢癥狀得到控制，T3數值正常，均服用碘劑，盧戈氏液從3滴，3次/d開始，經過9～12 d逐日增加1滴至12～15滴，3次/d時，維持2～3 d，其中碘劑和心得安合用者107例，部分病人服安定和降壓藥物。術前準備符合下列條件者即進行手術治療:BMR≤20%，心率≤90次/min，血壓在140/90 mmHg以下，T3、T4基本正常，病人情緒安定，入睡良好，癥狀改善，體重增加。

1.3 手術方法 取胸骨柄切跡上方二橫指處弧形切口，鈍、銳性分離上下皮瓣，切開頸白線，縱行分開頸前肌群，剪開甲狀腺外包膜，于內、外包膜間分離甲狀腺上下極，緊貼甲狀腺鉗夾、切斷、結扎甲狀腺上動脈、靜脈及甲狀腺中靜脈。處理下極時不結扎甲狀腺下動脈，不暴露喉返神經，于包膜間鉗夾、切斷、結扎下動脈分支。楔形切除甲狀腺組織，切除時將食指伸入腺體背面，向前頂起，便于掌握腺體殘留量，止血后8字縫合剩余腺組織。于殘余腺組織放置皮片引流，術后24～48 h拔除。常規使用抗生素，繼續服復方碘液每次10滴，3次/d，術后第5天拆線出院，并停服復方碘溶液。

2 結果

本組87例，行雙側甲狀腺次全切除85例，一側甲狀腺全切除，另一側甲狀腺大部分切除2例。全部治愈，術后隨訪0.3～5年無復發。術后發生并發癥5例(5.7%)包括喉返神經損傷2例，喉上神經損傷1例，可逆性輕度雙手搐溺2例，本組無甲狀腺危象發生及甲狀旁腺損傷。

3 討論

甲亢患者術前應嚴格按要求作好準備，這是手術前不可忽視的重要一環。正確掌握甲亢病人的手術時機是防止甲狀腺危象發生、降低病死率的關鍵。甲亢病人用碘劑作術前準備，最好采用逐天逐次累加方法進行，一般服2～3周，用碘5～8 d后或一開始即加心得安，聯合用藥不僅可縮短碘劑準備時間和減少心得安的用量，更重要的是有協同作用能使甲亢癥狀得以充分控制，從而增加手術的安全性和治療效果［1］。但不應單獨用心得安，尤其老年甲亢，有支氣管哮喘或有嚴重心臟傳導阻滯劑者忌用。服用碘劑時間不宜過長，過長時間的服用碘劑不但不能改善甲亢癥狀，反而可發生碘“逸脫”現象。一般控制BMR在20%以下，心率90次/min，血壓在140/90 mm Hg以下，T3、T4正常，病人情緒安定，入睡良好，癥狀改善，體重增加的情況下行手術治療較為安全［2］。

喉返神經損傷的預防，喉返神經的解剖變異在甲狀腺下動脈處最多見。術中我們不結扎甲狀腺下動脈主干，不分離氣管、食管溝，只在甲狀腺下極包膜內結扎下動脈分支，避免損傷喉返神經，保證了殘余甲狀腺組織及甲狀旁腺的血液供應，大大降低了甲狀腺及甲狀旁腺功能低下的發生率。若在甲狀腺假被膜外進行分離結扎，勢必會造成神經損傷，而囊內結扎甲狀腺上、下極血管是安全可靠的。我們體會到初次手術的病例，在甲狀腺囊內處理血管仍然是安全的。再次手術的病例則應術中暴露喉返神經，在直視下手術方可避免其損傷;切除甲狀腺腺體時應保留腺體背面包膜的完整性;鉗夾甲狀腺時應及時了解病人的發音情況，避免誤傷神經;縫合甲狀腺殘留組織時縫針不可過深，以免穿透背面被膜誤傷神經或牽拉神經引起聲嘶。本組喉返神經損傷2例，為術中鉗夾水腫所致，2周后恢復正常。

甲狀腺功能低下或復發的主要原因在于殘留腺體的多少，而并非是否結扎甲狀腺下動脈主干。目前有關殘留腺體量的方法大致有［3，4］:常規切除甲狀腺錐體葉和腺體峽部;40歲以上病人代償增生的能力較差，殘留過少則術后易出現功能低下，因而保留腺體以8～10 g為宜，40歲以下病人代償增生能力較強，特別是青少年病人，仍處在生長、發育階段，術后功能再亢進的發生率較高;癥狀重而腺體小者應多切少留，以免術后復發，但不得少于4 g，對癥狀輕而腺體腫大明顯者，應相對殘留多一些，但不宜超過10 g。本組手足抽搐2例，經補鈣治療全部痊愈，無永久性甲狀旁腺功能低下。出現手足抽搐的原因除甲狀旁腺的血液供應、術中甲狀旁腺受刺激，局部組織水腫出現暫時性甲狀旁腺功能低下有關。

甲狀腺危象是甲狀腺次全切除術嚴重的并發癥，處理不及時很快導致昏迷，甚至死亡。甲狀腺危象的誘發因素很多，目前認為危象的誘因主要為非手術性的，危象的發生并非術中擠壓甲狀腺使甲狀腺素大量入血所致［5］，而是由于甲亢時腎上腺皮質長期受抑制，因感染、驚恐、勞累、術前準備不滿意，服碘時間過長，或服碘劑不正規，術中出血較多，手術時間長及術后某些并發癥等均可誘發甲狀腺危象發生。因此，應嚴格控制在適當的服碘劑時間，一般不應超過3周。

［1］吳駿，溫思齊，謝愕.135例原發性甲狀腺功能亢進癥外科治療.中國普通外科雜志，2006，15(4):287-288.

［2］Benzarti S，Miled I，Bassoumi T，et al.Thyroid surgery(356 cases):risks and complications.Rev Laryngol Otol Rhinl(Bord)，2002，123(1):33-37.

［3］李億程，王巍，唐健雄，等.甲狀腺良性疾病手術并發癥影響因素的探討.中國普通外科雜志，2003，12(10):788-789.

［4］Mittendorf EA，Mchenry CR.Thyroidectomy for selected patients with thyotocxicosis.Arch Otolaryngol Head NeckSurg，2002，127(1):61-65.

［5］胡廷輝，馬永源.甲狀腺一葉全切加對側大部切除術治療甲狀腺機能亢進的臨床評價.中國普通外科雜志，2004，13(5):347-348.