全國城市社區衛生服務學術交流大會 (2010年 4月·深圳)內容摘登

大會發言人

徐 欣 深圳大學生物醫藥研究所

孫泰陵 江蘇省常州市鐘樓區社區衛生行業協會

蔣羽萍 廣州市黃埔區紅山街社區衛生服務中心

中國腦卒中預防的人群篩查和干預策略探討

徐欣 教授:

1 基本情況

2008年全國一項調查顯示,腦卒中已經超越腫瘤,成為致命的第一位死因,腦血管病不只表現為高發病率、高病死率,而且還有很高的致殘率和很高的復發率,是我國公共衛生最重大的問題之一。腦卒中很多發病的危險因素已經明了,其發病有 80%是可以預防的,對全國而言降低腦卒中的發病率是第一目標。臨床腦卒中發病后再治療很困難,目前主要問題是預防腦卒中,最重要的是對腦卒中的風險因素進行了解,針對這些風險因素進行一些控制。

腦卒中有一些可控因素和一些不可控因素。不可控因素包括年齡、性別、遺傳、家族史等;可控因素包括高血壓、高血脂、吸煙、高血糖、肥胖等。如何在整個社區人群中規避這些高風險因素,針對這些人群進行不同的風險干預,使腦卒中在中國人群中達到下降的效果?我國現在 G D P升高的速度非常快,但是公共醫療體系里的投入還非常少,如何在現有公共衛生資源的情況下讓腦卒中的發病率、病死率得到有效控制呢?這是公共衛生非常需要探討和研究的課題。以下就這些問題進行探討。

2 中國人群腦卒中發病的風險模型

首先模擬整個中國人口發病的情況,用這種模擬的方法進行研究,根據 2005年中國人口普查的人口構成模擬一百萬人口,得到人口的模擬以后,通過腦卒中的發病風險因素如血壓、血脂、血糖、肥胖等,根據中國人群的分布情況,針對這個分布進行一個模擬。現在中國人群腦卒中發病的情況可以通過不同風險的篩查指標研究風險是多少,也可以看到效率是多少。對不同的風險因素進行干預,針對腦卒中風險下降的效果進行評價,通過不同的篩查和干預手段可以知道帶來多少腦卒中發病率的下降。同時,可以找到最優化的方法,用最少的財政投入獲得最好的收益。

中國缺血性腦卒中發病風險模型是一個回歸的風險模型。在這個模型中納入了幾個因素,比如血壓、血脂、是否有糖尿病、是否吸煙以及性別、年齡的因素。基于中國人群切實的情況,這是經過研究得到的數據,是具有代表性的中國風險發病模型。

從腦卒中風險因素在中國人群中的分布、血壓在中國人群中的分布來看,高同型半胱氨酸 (H c y)患者血壓值有波動的范圍,把這個固定以后就會看到它的分布,可以按照年齡和性別來分。有了人群風險因素的分布,通過模擬 100萬人口,可以發現只有極少數的人發病風險比較大,大于 1%或者大于5%以上。50%以上腦卒中發生的風險是集中在極少數高危人群,是小于 5%的高危人群。

3 高危人群篩查

對于篩查和建立腦卒中的預防策略,最重要的是要對高危人群進行重點干預,這樣才會達到比較好的效果。低危人群可以進行非重點的干預。那么如何找到最高風險的人群呢?把所有的風險指標都測過以后,可以根據這個模型計算一年中腦卒中發病的風險,這是一個理想的情況。很多情況下社區不一定有精力做到所有風險的干預,所以有必要對其他指標或者部分指標進行篩查,看是否能達到相似或者相同的效果。不同的篩查指標判斷風險的效率是多少呢?我們的風險模型顯示:(1)5%以上腦卒中風險是集中在 5%以下的高危險人群中;(2)如果用血壓加上 H c y,再加上是否吸煙這幾個簡單的風險篩查指標,達到的效果也是非常明顯的;(3)用年齡來作為風險的判斷也是一個非常好的篩查指標。

4 干預效果評估

篩查到風險人群,對其進行什么樣的干預治療,進行這些干預以后能夠產生多大的效率?這需要通過風險因素干預模型評估。絕大部分模型是根據中國人群和世界人群的臨床研究實驗數據來建立的,是相當有代表性的。評價腦卒中發病率的下降需要看兩個指標,一是看年發病率指標的下降,二是看終生指標的下降,一個人從現在開始到 80歲之前的整個發病風險概率是多少,這就是終生指標。

對所有人進行干預,如果用比較寬松的模型對全民進行干預,腦卒中發病率降低 60%,終生發病率會下降到 50%。如果用理想的模型,也就是強化治療,把所有人的風險控制到臨床要求的范圍之內,可以使腦卒中風險下降 80%以上,說明80%以上的腦卒中可以預防。如果只用降壓、降 H c y和戒煙進行干預也能使腦卒中風險下降 50%以上,如果用理想的模型可以使腦卒中發病率達到下降 75%,如果對這三個風險值強力的控制也會達到非常好的腦卒中預防效果。單純的通過降壓或者戒煙的措施,可以達到下降 20%～30%的風險率。但單純用某個因素來干預還是不夠的,要通過多重干預來達到腦卒中風險控制的效果。還有一種方式是用降 H c y和戒煙的方式來做,這個效果也是非常顯著的。單純降壓和單純降 H c y,這樣不會帶來整體發病率的下降,而單純只是降脂得到的指標是最小的。我們對腦卒中發病是進行綜合干預,不是通過某一方面的干預,單純的降壓也會帶來一定的下降,但是還是有需要改善的方面。在整個人群分布中腦卒中風險集中在高危人群中,不需要對所有人群都進行干預,只要對少部分高危人群干預即可。把高危人群篩查出來,針對這些人群進行干預,可以看到腦卒中風險降低的效果。

通過年齡篩查來看,用年齡作為篩查指標,針對年齡大于界定值的人群進行干預,可以觀察到腦卒中風險下降的數據。數據顯示,篩查越往前降低的概率就越大,從 60歲開始篩查只能使 40%的腦卒中下降,如果從 40歲開始腦卒中風險干預可以帶來 57%的下降率。此外,從 30～40歲下降的幅度是很平緩的,帶來腦卒中下降率額外的增加不是很大,但是如果從30～40歲的人群開始做,相應的經費就可能要增加一倍,也需要花費大量的精力。因此可以從 40歲以后開始篩查,用理想干預模型可以帶來 40%風險的下降。用全模型的風險來篩查,篩查最高危的 10%～20%的人群,可以帶來 10%～20%的風險下降。

5 優化篩查干預措施

在整個社區人群中什么是可以優化的篩查干預措施?能在最短的時間下優化,使腦卒中風險下降達到最大化,需要用全模型或者強化指標,它的經費要比單純用年齡這種現實模型高得多,所以有兩種不同的區分。作為篩查來說分為兩級篩查,第一級篩查是用年齡,一定年齡以上的進行全方位的風險因素篩查,篩查血壓、H c y、是否吸煙等。大于一定的年齡有一個界定值,需要測這些風險因素,根據風險因素和模型會得出他的腦卒中發病風險。有一部分人一年的腦卒中風險大于 1%或者大于 5%,這類人群被稱為高危人群,對高危人群進行一些強化指標篩查,使腦卒中風險急劇下降。如果是非重要、非高危人群就進行一般的治療。按照風險進行分層的管理才會得到更有效的效果,用最少的投入得到最高的產出。什么樣的年齡開始篩查,腦卒中一年的發病率風險標準是多少,看投入是多少,通過這幾個條件可以得出哪些是最優化的方法,這些均可以通過一定的模型進行模擬和計算。

6 小結

(1)人群腦卒中風險集中在極少數最高危人群當中;(2)有效的腦卒中預防需要多種風險同時干預,不是單一的降壓或者戒煙;(3)對于高危人群進行重點管理干預可顯著降低人群總風險;(4)根據人口發病模型優化篩查和干預策略可使效率最大化。

社區慢性病綜合管理防治實踐

孫泰陵 會長:

慢性病的防治形勢嚴峻

通過衛生服務調查,國家明確診斷的慢性病患者有 2.7億。我國一共有 13.5億人口,有 20%的人患有慢性病。每年新增慢性病 1 100萬,這 1 100萬還是前五年的數據。過去十年我國的高血壓、糖尿病病例增加了 2倍,心臟病、惡性腫瘤病例增加了 1倍,80%的死亡病例死于慢性疾病。2008年 825萬死亡者,其中 643萬人死于慢性病,過早死亡的約為 494萬人,其中慢性病占 75%。這些數據表明糖尿病、高血壓、心臟病、惡性腫瘤等慢性病已經成為影響國民健康和生命質量的主要病因。我國的糖尿病患者近四千萬,成為僅次于印度的糖尿病大國,部分地區成人糖尿病的發病率近 10%,個別地區已經到了 12%。近 20年我國的糖尿病發病率增加了 10倍,高血壓患者近 2億人。

從慢性病造成的社會損失來看,癌癥、高血壓、冠心病、糖尿病和腦卒中 5類疾病醫療費用占當年城市地區醫療費用的36%,占當年農村醫療總費用的 22%。從這些數據來看,因為我國的人口基數比較大,而且我國的發病率很高,特別是發病以后致傷、致殘率非常高,慢性病對我們國內的影響已經不亞于嚴重的經濟危機。現在慢性病的問題不單單是衛生問題,是已經關系到國家層面的問題,是關系到政府責任的問題。

慢性病防治管理的指導方針

1 “六個轉變”

1998年衛生部針對高血壓、糖尿病這些慢性病提出 “六個轉變”的策略調整。(1)慢性病防控要由專家行為向政府行為轉變;(2)由醫療、科研為主向預防為主轉變;(3)由城市為主向城鄉并舉轉變;(4)由高層向基層轉變。原來的慢性病研究、治療、防控都是在大學、大醫院,現在要向基層轉變,要把防控前移,轉變到基線,這個基線就是社區;(5)由專業行動向群眾運動轉變。光靠專家是不行的,光靠社區也是不行的,要發動全體人群一起防控;(6)由衛生部門向全社會轉變。

2 “十個轉移”

2001年衛生部又提出 “十個轉移”:(1)以疾病為主導轉為以健康為主導。這是醫學模式的轉變,也是衛生策略的轉變。(2)以患者為中心轉為以人群為中心。(3)以醫療為重點轉為以預防保健為重點。(4)以醫院為基礎轉為以社區為基礎。(5)以重疾病防治轉為身心健康和環境的協調統一。(6)從衛生部門轉為多部門和社會參與。(7)從專科醫生到專科與全科互動。目前以高血壓和糖尿病這兩種慢性病為主,專科醫生的數量是遠遠不夠的,專科醫生的質量也是遠遠不夠的,專科醫生不可缺少,但是全科醫生更不能缺少。 (8)從醫生管理到醫生、護士、公共衛生人員共同參與的團隊管理。(9)從治療為主轉移到管理為主。治療患者要以管理為主,糖尿病、腫瘤、高血壓都不只是治療為主,還要有管理,要通過行為干預來進行控制。(10)從強調治愈到強調醫療照顧。

3 “3.3.3策略”

衛生部進一步對我國慢性病的防治提出:(1)面向 3個人群:一般人群、高危人群、患病人群。(2)關注 3個環節:控制危險因素、早診早治、規范性治療。(3)運用 3種手段:健康促進、健康管理、疾病管理。

慢性病防控新戰略

國家啟動了慢性病防控新戰略。這次新醫改明確賦予了慢性病防控的政府責任。慢性病防治成為了國家基本公共衛生服務項目,醫改確定的重點政策就是促進公共衛生服務。政府承諾為所有城鄉居民平均每人出資 15元,2011年達到人均 20元,提供 9大類 21項服務。糖尿病、高血壓的防治包括在里面。政府做了八條最重要的工作:(1)明確慢性病干預是公共政策、公共管理問題。(2)建立慢性病干預的全社會網絡體系,把社區作為慢性病防控的第一防線。(3)提供慢性病防治的專項經費。 (4)提供慢性病干預的技術方法。我國2009年修訂了 《高血壓防治指南》,是中國高血壓聯盟和心血管防治研究所聯合修訂的。2008年修訂了 《中國糖尿病防治指南》,2009年有 《中國高血脂防治指南》,這些都是我國啟動慢性病干預的幾種方法。國家基本公共衛生服務的規范目前有兩個,一是 《高血壓患者健康管理規范》,二是 《糖尿病患者健康管理規范》。(5)確定優先干預的病種,推廣防治服務包。(6)形成慢性病信息共享和雙向轉診機制、慢性病防與治結合機制。雙向轉診不是孤立的,應該建立分級治療,在這個基礎上雙向轉診才有效。(7)制定慢性病干預臨床路徑和管理模式。我們的規范就是臨床路徑,臨床路徑是有時間順序的、科學化的、合理化的、專業化的、信息化的一種診療規范,這個規范要根據當地的實際情況進行調整。 (8)實行慢性病干預家庭醫生責任制。

江蘇省常州市慢性病防治實例

我市已經做了以上八個方面的工作。2006年起,江蘇省常州市全面推行了社區糖尿病、高血壓的防治工作:(1)政府設立了社區糖尿病、高血壓防治的專項經費。2006年是沒有錢的,2007年人均服務經費達到 15元,2008年 20元,2009年 25元。1名糖尿病患者 1年撥給費用為 50元,高血壓患者每年為 35元。開展一場 50人以上的健康教育課撥給1 000元。(2)市、區疾控中心設立了慢性非傳染性疾病防控部門和專人,負責規劃、協調、督導、考核等工作,由市級醫院的糖尿病、高血壓病等醫學專家組成社區衛生技術指導小組負責社區糖尿病、高血壓防治的技術指導、培訓和質量控制。常州市還有一個糖尿病研究所,已經和社區機構開展了糖尿病防治的重大課題,這個課題正在推行。(3)制定了 《常州市社區糖尿病綜合防治指導意見》和 《常州市社區高血壓病綜合防治指導意見》。(4)全市實現了以街道居委會為單位,劃分責任區由各社區中心、站實行網格化管理。(5)各個社區中心、站成立由全科醫師、社區護士、社工組成的全科服務團隊,分戶包干、實行以家庭為單位的責任制服務。站分兩個居委會,100棟房子分 2個團隊,每個團隊 50棟房子,1個團隊2個醫生,每個醫生 25棟房子,大家按照標準來做。因為是購買服務,多勞多得、優勞優得、不勞不得。我社區的衛生服務就是全科醫療模式的服務,不是專科醫療模式的服務。(6)由市級一、二、三院醫療專家定期派駐指定社區中心、站,負責對包括糖尿病、高血壓病等慢性病的確診、會診和技術指導。2006年起常州市的市級醫院專家定期到社區去,有明確的任務和時間,是分工包干的。(7)建立了全市統一的社區衛生服務信息平臺,全市統一了社區 H S系統和高血壓、糖尿病管理系統。(8)建立了社區衛生機構和醫院的雙向轉診規定和流程。

1 常州市天寧區社區衛生服務慢性病防治工作案例

社區建立了慢性病管理的購買服務機制。一是讓老百姓得到實惠,把防控工作做上去了;二是機構得到了錢。

1.1 社區一般人群的預防工作 2009年國家居民健康素養調查,居民健康素養調查總體水平是 6.48%,健康生活方式與行為僅為 6.93%,居民慢性病預防素養水平僅 4.66%,健康水平在全球非常低。慢性病是當前我國居民的主要健康問題,但居民具備慢性病預防素養和對肥胖正確認識的比例極低。不少居民盡管知道要運動,要限鹽、限油,卻對具體的做法認識不清。針對上述情況,首先加大了對社區一般人群的健康教育和健康促進工作:(1)在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,規定櫥窗面積中心 3 m2、站 1 m2以上,每 2個月更換 1次內容。制作全區統一的高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫療站點等發放給社區人群,僅 2009年就發放各種健康教育宣傳資料 22萬份,其中高血壓病、糖尿病防治知識宣傳資料 8.5萬份。 (2)在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、開展市級醫院專家專病義診活動。(3)利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。(4)在社區開展免費測血壓、血糖活動。

1.2 高危人群的健康促進和行為干預 根據 《高血壓糖尿病防治方案》的規定,整個常州社區大于 60歲的老人當中,糖尿病、高血壓的高危人群已經大于 90%,幾乎 100%都是高危人群。我地區老年人全是高危人群,因此把大于 60歲以上的老人全部列入到高危人群當中。對高危人群的干預措施包括:(1)采取群體和個體健康指導相結合的方法,以改變不良的生活行為,戒煙、限酒、減肥;(2)專題組織學習糖尿病、高血壓相關知識及危險因素,給予健康的生活方式指導;(3)對 60歲以上的全體老人每年 4次上門隨訪,免費測二次血糖、二次血壓;(4)發放定量油壺和定量鹽匙;(5)對退休職工兩年一次健康體檢,列入醫保統籌項目。

1.3 對已知患者的隨訪管理 關于已知患者的管理,常州地區對 60歲以上的患者進行管理。對已知的高血壓患者進行了分級管理,糖尿病也是分組管理。此外還實行了綜合管理,一個是非藥物治療,一個是藥物治療。非藥物治療是我社區的重點內容,這兩條是慢性病防控里面投入最大的環節。

管理中很重要的內容是血糖、血壓達標,通過血糖達標才能減少并發癥。這個病不能治愈,就要通過管理降低傷殘率,提高生活質量。要達標就要強調全面達標。全面達標的概念是什么?血壓達標、血糖達標、脂肪達標、體重達標、精神達標。

1.4 隨訪管理三部曲 (1)對患者前階段情況全面了解。包括:①基本信息;②目前癥狀;③并發癥;④醫院檢查情況;⑤用藥名稱方法;⑥服藥情況;⑦未規律服藥原因;⑧非藥物治療的措施。(2)對患者前階段情況全面評估。包括病情、有效性、依從性、自我管理能力等。(3)對患者后階段的指導、教育、調整。

2 天寧區糖尿病、高血壓社區綜合管理特點

2.1 從 2007年起在全市率先開展了全科團隊服務,以全科醫學為模式,以健康管理為定位,以全科醫師為骨干,以團隊協作為方式,以責任包干為措施,以當好健康 “守門人”為目標,開展了基本醫療和公共衛生一體化的家庭式醫療衛生服務。

2.2 制訂了團隊工作職責、工作目標和考核制度,根據責任區人口分布組建了 86個團隊,按人按區域分工,落實責任醫生,做到分工明確,使每一戶家庭都有一名責任醫生。

健康管理實驗基地在社區衛生服務中的探索

蔣羽萍 主任:

1 基本情況

黃埔區紅山街社區衛生服務中心現有職工 150人,實行全員聘用制,前身是文沖造船廠職工醫院。紅山街社區有5萬居民、6個居委會和 7間幼兒園,工作人員有 150人。本社區是廣東省首家中華醫學會健康管理學會分會社區健康管理實驗基地,是全國社區高血壓自我管理試點單位。目前還是廣東省全科醫學教育培訓基地,廣東醫學院的醫學生,包括全國的醫學生都會來這里培訓。運行的定位是以健康管理為中心,一是基本醫療,二是抓公共衛生。

2 健康管理實驗基地在社區衛生服務中的重要作用

社區衛生服務的特性里面第一個就是管理。公共衛生有12項,每一項都跟健康有關系,社區衛生服務的核心理念就是健康管理。

“六位一體”是以前的說法,進一步的理念是 “健康管理”服務。社區衛生服務的核心理念是健康管理,而基本醫療和公共衛生是實現健康管理的首要條件。健康管理的服務對象是健康、亞健康、亞臨床人群以及慢性病早期或康復人群;健康管理的重點是健康風險因素的干預和慢性病的風險控制管理;健康管理的核心技術是健康檔案的建立以及健康體檢、評估、干預。健康管理的大眾理念是 “病前主動防、病后科學管,跟蹤服務不間斷”。

3 構建慢性病健康管理平臺

健康管理實驗基地里面以慢性病管理為平臺,使社區衛生服務的主要功能從原來的 “六位一體”轉型為 “健康管理”為主的深層次的發展,2009年 5月,經中華醫學會健康管理分會批準,在政府及企業的大力支持下,黃埔區紅山街社區衛生服務中心成立了 “中華醫學會健康管理分會健康管理實驗基地”。

4 構建網格化健康管理團隊

慢性病防治是健康管理的重要內容之一,其最終達到有效控制依賴于醫學模式的創新,在生物、醫學、心理、社會模式中,除了技術人員外,社會、家庭支持是不可忽視的。因此本中心成立了三支隊伍以達到全方位、全覆蓋的跟蹤服務。全科團隊以全科醫師為主體,社區護士、公共衛生醫師、中醫康復醫師、心理咨詢師等構成;醫務人員組成了志愿者團隊由中心各科業務骨干 80多人組成的健康講師團,改變了過去單一由健康教育科人員承擔健康教育工作的狀況,同時還聘請上級專家為講師團的常任老師,定期為社區居民普及衛生科普知識;社區居民組成志愿者團隊,由于他們自身也是各種慢性病患者,在漫長的治療過程中,有很多寶貴經驗及切身的體會。因此利用他們進行同伴教育,不斷擴大對其他社區居民影響,從而達到個人自主管理的目的。這點在糖尿病患者自己組建的糖尿病協會以及高血壓自我管理組的發展中得到了充分體現。紅山街有三個網格,一個網格有 3～5名醫生和護士,企業化的管理,一個人不只做一樣,要身兼多職。此外,還與大醫院建立了雙向轉診制度。

5 健康管理中的信息化技術

隨著信息技術的發展及其在健康服務領域的應用日益廣泛,特別是網絡的應用極大的帶動了健康信息技術的發展,在健康體檢及社區衛生服務技術平臺中發揮了有效作用。在黃埔區政府、區衛生局的大力支持下,我中心自 2007年 9月起開始使用社區衛生服務平臺軟件,該信息平臺被評為國家 “十五”重點科技攻關項目。通過這個系統,在公共衛生 (包括慢性病管理、兒童保健、婦女保健等方面)、健康管理、基本醫療方面都實現了信息化,使我中心的公共衛生及基本醫療服務水平上了一個新臺階。

在公共衛生的信息化管理中,信息化最主要是體現在健康檔案的管理方面。目前,我中心已建立居民電子健康檔案近9 000份,其中老年人專檔 1 200多份、高血壓專檔近 900份、糖尿病專檔近 300份、兒童保健檔案 2 000多份、婦女保健檔案 1 500多份。要做好健康管理,首先就是需要為社區居民建立健康檔案,以居民的健康檔案為依據,通過信息化進行系統的統計、分析,篩出高危人群進行評估、干預,制定出管理計劃,進行追蹤隨訪。

自 2007年開始在黃埔區社區衛生服務平臺實現信息化管理后,我中心的慢性病管理呈現雙贏的局面:一方面登記在冊的慢性病患者能在臨床與慢性病管理之間進行全面、連續性觀察與治療,并在全區范圍內資源共享;另一方面我們能較全面了解患者的健康情況,實現動態化、一體化、系統化管理。通過信息化技術,對重點人群進行分級及規范化管理。

6 防治管三結合的健康管理

6.1 治療 關于治療方面,社區衛生服務是全科,看的是基本醫療,我中心結合醫療保險對慢性病患者的優惠政策和慢病管理的需要,專門成立了慢病科,配備了心血管及糖尿病專家以及 2名中級職稱社區護士,在診治同時進行了慢性病隨訪,中心還設有住院部、紅山國醫館,使慢性病患者能得到最優先、高質量、連續治療及系統化服務。

6.2 管理 對于已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者根據擬定的計劃實施相應管理方案。根據病情及患者自愿的原則,分為一般管理、互動、強化式管理。

6.2.1 一般管理 一般管理是指對自主性較強的患者,擬定防治方案,交待患者自主執行,而后通過電話跟蹤隨訪執行效果,調整計劃,以達到預防治療的目的。同時還與企業合作,建立功能社區,為企業員工建立健康檔案,使企業員工能及時得到管理。

6.2.2 互動管理 互動管理是指對自主性強,有充裕時間的,能配合的患者或高危人群進行了 “知己健康管理”。“知己健康管理”實現了量化管理。在 “知己能量監測儀”和 “知己生活方式病綜合防治管理軟件”的幫助下,使參與者準確了解自己生活方式中的 “對”與 “錯”,加上中醫養生保健的指導,使得慢性病管理更加人性化、個體化、系統化及科學化。

6.2.3 強化管理 對于病情重或者患者不配合者,我們進行強化管理。首先對患者進行健康教育,使他們逐步認識到疾病所產生的危害性,對擬定的防治方案通過上門隨訪、電話隨訪,利用家屬、同伴進行督查,并且預約專家上門治療。對于治療效果不明顯者,我們動員住院治療,甚至請上級專家進行診治或轉上級醫院治療,進行強化管理,達到防治目的。

7 利用科研平臺對健康管理進行探索

在健康管理實驗基地中,我們對慢性病實行了規范化、科學化、系統化的管理。通過國家 “十一五”科技支撐計劃課題—— “2型糖尿病及其并發癥干預控制”的研究以及全國高血壓患者自我管理課題中取得的經驗和成果,使我中心的健康管理上了一個臺階。此外, “社區健康管理同伴教育績效評價”通過健康管理,建立社區居民的知、信、行。希望在實踐及研究中得到更科學、更系統、更規范的管理方法及理論。

8 結語

健康管理實驗基地在我中心運行近一年,在慢性病綜合管理方面取得了一定成效,同時也帶動了整個社區衛生服務工作的進展。通過我中心醫務人員努力及社區自愿者的參與,加入健康管理的居民逐漸增多,在健康管理的推動下,到社區就診的居民越來越多,順應了醫改的要求,再把基本醫療的患者更好的分流到社區,在健康管理的推進下,培養了社區居民的健康意識,使其參與慢性病管理的意識變被動為主動。使健康管理的核心理念,在社區能得以推廣。在做好、做足社區健康管理的同時,我們還需要不斷尋求新的服務模式。我們將進一步規范健康管理的基本策略,把生活方式管理與需求管理相結合,使社區居民得到更好地醫療保健服務。謝謝大家!