硫酸鎂聯合比沙可啶行腸道準備致低鈉性昏迷兩例搶救分析

馮德智,尹揚光,史 忠,高全杰

低鈉血癥是臨床上最常見的電解質紊亂之一。正常血鈉水平為 135～145 mmol/L,血鈉水平在 120～134 mmol/L為低鈉血癥, ＜120 mmol/L為重度低鈉血癥。低鈉血癥常引起乏力、惡心、嘔吐、抽搐、四肢痙攣、精神異常等癥狀,嚴重時可出現昏迷 (血鈉水平常 ＜120 mmol/L)。嚴重的腹瀉或過度導泄容易導致嚴重的低鈉血癥[1]。2009年 4月我科接診 2例由于口服硫酸鎂聯合比沙可啶行腸道準備而引起低鈉性昏迷的老年患者,現分析如下。

1 病例簡介

患者 1,女,75歲,因 “口服瀉藥 8 h,伴意識障礙 10 min”來診。患者因腹痛、食欲不振 1個月于我院消化內科門診就診,擬行腸鏡檢查。家屬代述患者約 8 h前在家中口服瀉藥硫酸鎂100 ml和比沙可啶 20 mg,排便 8次 (總量約 800 g,最后 2次為透明水樣便)后來我院行腸鏡檢查,途中突然出現意識障礙、不能言語,伴有嘔吐、四肢稍緊張、小便失禁,即由家屬送到急診科就診。家屬否認患者服用其他藥物。體格檢查:血壓:107/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),淺昏迷狀態,呼之不應,壓眶有反應,鞏膜無黃染,結膜無蒼白,口腔黏膜及皮膚干燥,皮膚彈性差;雙側瞳孔等大等圓,對光反射遲鈍,頸軟無抵抗;雙肺、心臟、腹部檢查未見明顯異常。急查血常規:白細胞計數為 11.31×109/L,中性粒細胞比例為 79.7%;電解質:K+2.6 mmol/L,Na+112.3 mmol/L,Cl-85 mmol/L,二氧化碳結合力 12 mmol/L;血氣分析:p H 7.414,二氧化碳分壓 (PCO2):30 mm Hg,標準碳酸氫根 (SB):22.4 mmol/L,碳酸氫根離子 (HCO-3)19.4 mmol/L,氧分壓 (PO2)162 mm Hg,全血剩余堿 (BEb)-3.4 mmol/L,標準剩余堿 (BEecf)-5.4 mmol/L;血凝四項(-);血糖 6.7 mmol/L;顱腦 CT示 “輕度腦萎縮”。診斷為 “低鈉性昏迷、低鈉低氯低鉀血癥、腦萎縮”。根據相關文獻計算出需補充的氯化鈉及氯化鉀的量[2-3],經靜脈補充氯化鈉 21.8 g、氯化鉀 23.4 g,并給予營養腦細胞、抗感染、補充膠體液等治療。16 h后復查電解質:K+3.46 mmol/L,Na+131.1 mmol/L,Cl-106.6 mmol/L,二氧化碳結合力 20 mmol/L。患者逐漸出現煩躁、睜眼、能做簡單回答。之后轉入監護室治療,4 d后患者病情好轉出院。

患者 2,男,71歲,因 “口服瀉藥10 h,伴意識障礙 30 min”來診。患者因反復便血 2個月,擬來我院行腸鏡檢查,約 10 h前在家服用瀉藥硫酸鎂 100 ml和比沙可啶 20 mg,排便至排出物為清水。約 30 min前出現乏力、頭暈、心悸、抽搐,進而出現意識障礙。患者既往有高血壓病史,一直口服降壓藥治療。體格檢查:血壓:132/68 mm Hg,淺昏迷狀態,煩躁不安,呼之不應,消瘦體型,鞏膜無黃染,結膜無蒼白,眼眶稍凹陷,口腔黏膜及全身皮膚干燥,皮膚彈性差;雙側瞳孔等大等圓,對光反射消失,頸軟無抵抗;雙肺、心臟、腹部檢查未見明顯異常。急查血常規:白細胞計數為 13.31×109/L,中性粒細胞比例為 85.2%,Hb 102 g/L;電解質:K+2.3 mmol/L,Na+109.3 mmol/L,Cl-81 mmol/L,二氧化碳結合力 10 mmol/L;血氣分析:p H 7.314,PCO223.4 mm Hg,SB 23.6 mmol/L,HCO-317.3 mmol/L,PO2102 mm Hg,BEb-3.7 mmol/L,BEecf-5.7 mmol/L;血糖 6.7 mmol/L;顱腦 CT示“輕度腦萎縮”。診斷為 “低鈉性昏迷、低鈉低氯低鉀血癥、便血原因待查、高血壓、腦萎縮”,經靜脈補充氯化鈉33.3 g、氯化鉀 14.8 g(計算方法同上例),同時給予對癥支持等治療,24 h后復查電解質:K+3.6 mmol/L,Na+128.1 mmol/L,Cl-102.6 mmol/L,二氧化碳結合力 23 mmol/L。患者意識清楚,但仍有頭暈、乏力,繼續住院治療,3 d后出院。

2 討論

引起低鈉血癥的原因很多,可歸納為以下 3種:(1)鈉攝入不足,如長期禁食、食欲不振;(2)鈉丟失過多,如過度出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷和利尿藥的應用等;(3)水潴留過多,如腎衰竭、血管升壓素釋放不當綜合征 (SIADH)。根據病史,本組 2例患者主要有以下幾方面的原因:(1)口服瀉藥,電解質經胃腸道丟失,未能得到及時補充;(2)進食差,攝入量不足,老年患者對低鈉無法耐受。老年患者中不能自由進食者,發生低鈉血癥的概率可高達 95%[2]。低鈉血癥引起昏迷的原因為:血鈉水平降低后,細胞外液的晶體滲透壓下降,而細胞內液的晶體滲透壓相對較高,水自細胞外流向細胞內,引起腦細胞水腫。從而導致一系列中樞神經系統癥狀和體征。

在治療方面,多采用 3%氯化鈉溶液靜脈滴注。但應注意:(1)糾正血鈉水平不宜過高;(2)注射速度不宜過快;(3)計算出應補充的鈉鹽數,先給予總量的 1/3;(4)在輸注時要定期復查電解質,隨時調整治療方案。根據相關文獻,急性低鈉時糾正血鈉速度以每小時血鈉水平升高 1～2 mmol/L為宜,糾正目標為血鈉水平在 130 mmol/L左右[3-4]。上述 2例患者,我們給予配好的 3%氯化鈉溶液以 20 ml/h的速度靜脈滴注,約 24 h后兩例患者的血鈉水平均在 130 mmol/L左右,并且患者意識明顯好轉。之后,在患者的意識、四肢肌力及血鈉水平正常后停止補充高水平氯化鈉溶液,按日常需要量改用0.9%氯化鈉溶液補充。

硫酸鎂主要利用其高滲作用,阻止腸道吸收水分,從而達到致瀉效果。比沙可啶作用于感覺神經末梢,引起反射性腸蠕動增強,促進排便。兩者的致瀉作用比較溫和,但是兩者聯合應用導泄作用增強,易導致電解質紊亂,如低鈉血癥、低鉀血癥。對于進食差的老年患者其阻止了腸道對鈉的吸收,進一步降低了體內鈉離子的水平。本組 2例均為老年患者,食欲不振造成體內鈉的不足,再加上硫酸鎂與比沙可啶的聯合導瀉作用,進一步加重體內鈉的丟失,所以易引起低鈉血癥。

所以,對于腸道準備的患者,尤其是老年、兒童、體質較弱、長期進食較少或有基礎疾病者,可以考慮在服用瀉藥時監測血電解質水平,同時經靜脈補充電解質,或者使用其他腸道準備的藥物,如復方聚乙二醇電解質散。復方聚乙二醇電解質散將腸鏡檢查時腸道準備時間縮短為 4 h,并有排便快、次數少,對腸道刺激少等特點,極少引起腹痛,一般不會破壞體內水、電解質平衡,不會發生腸道菌群失調,減少了患者的痛苦和危險性[5]。

1 Odeh M,Oliven A.Coma and seizures due to severe hyponatremia and water intoxication in an adult with intranasal desmopressin therapy for nocturnal enuresis[J].J Clin Pharmacol,2001,41(5):582-584.

2 王炳芳,朱亞男 .老年性低鈉血癥伴意識障礙 2例分析 [J].中國誤診學雜志,2008,8(34):8529-8530.

3 屠欣 .高水平靜脈補鉀治療低鉀血癥的臨床研究 [J].實用醫學雜志,2005,21(11):1167-1170.

4 袁紹倫 .低鈉性低滲血癥補鈉有關計算方法及治療要點 [J].海軍醫學雜志,2005,26(3):228.

5 王芳,李蕩,馬淑榮,等 .老年人結腸鏡檢查前腸道準備方法的比較研究 [J].中國老年學雜志,2008,28(13):1341.