方證相對醫案解讀——劉渡舟醫案(四)熟能生巧有捷徑 游刃有余精百方

(中國中醫藥出版社 劉觀濤)

曾治某患,女,32歲。

患者胃脘疼痛,嘔吐水涎,入夜煩躁難忍,坐臥不安,頭痛而眩冒,脈弦緩無力,舌淡苔白而水滑。

說到這個案例,我很輕松地就開出了處方。這里先暫時撇開處方的過程不談,而先說點我的肺腑之言和真情實感。

如果有人問我們:學習《傷寒論》,你運用哪張處方最熟練呢?我想絕大多數人會說:桂枝湯!

桂枝湯作為《傷寒論》的第一張處方,幾乎每個學習者都會脫口而出“脈浮,惡寒,發熱,汗出”。所以,臨床碰到桂枝湯方證的癥狀,幾乎可以不加思索地直接進行對號入座,乃至根本無需進行病機的辨證分析,因為癥狀太明顯不過了。

所以,我想如果我們能夠對《傷寒論》、《金匱要略》的每張處方,都能熟悉、掌握到像對桂枝湯這樣的程度,那么到了臨床就可駕輕就熟、游刃有余。

我對于本案例的診斷和開方其實就借助了類似桂枝湯這樣的方式。這其實借助平日我對《傷寒》、《金匱》常用的100多個方劑進行了梳理和歸納。比如:

吳茱萸湯:里陰證(寒飲上沖);

吳茱萸+人參、生姜、大棗,胃寒+胃虛(導致胃有寒飲而上沖);

胃中虛而寒飲聚,故中焦胃痛,嘔吐為主(下利為次,下利并不厲害或微不足道)。

寒飲之水氣上沖,故上焦頭暈(如美尼埃綜合征)、頭痛、偏頭痛;煩躁欲死(躁多煩少);吐涎沫或口水多;干嘔而上腹較滿(甚則胸滿,但胸滿只是偶爾出現);水氣沖逆導致胸中大氣受阻而致手足逆冷。

注意:下利、手足逆冷、煩躁欲死都不應很重,否則就是死證,而非吳茱萸湯證了。

化繁為簡:吳茱萸湯證最核心的癥狀是:干嘔、吐涎沫或口水多、頭痛。

注:與小柴胡湯治嘔的區別:吳茱萸湯為寒飲沖逆(從里上迫)之嘔;小柴胡湯為上焦有熱飲(從外迫內)之嘔。吳茱萸湯不及兩脅,只見胸滿;小柴胡湯必及于兩脅,不但胸滿而且脅也滿。

《傷寒》、《金匱》最常用的方子不就100多個嗎?只要掌握這100多個方子,就可以應對絕大多數臨床疾病了。所以,清代名醫柯韻伯說:“仲景之道,至平至易;仲景之門,人人可入”。

劉渡舟先生為疏吳茱萸湯兩劑,服之而愈。

患者,女,50歲。其病頗奇,自覺有一股氣從兩足沿陰股一側往上行,至小腹則脹,至心胸則悶、悸(氣短心悸),頭出冷汗。少頃,氣往下行,諸證亦隨之而消。每次發作均有欲死的恐怖感,精神極為緊張。素患腰酸、腰冷、帶下等癥,面色青黃不澤,舌質淡嫩,苔白而潤,脈弦數無力。

氣上沖,屬于氣病,大致有桂枝湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、旋覆代赭湯等可以治療氣病。

桂枝湯(其氣上沖,鼻鳴干嘔);

桂枝甘草湯(叉手自冒心,心下悸欲得按);

桂枝加桂湯(氣從少腹上沖心);

苓桂術甘湯(心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩);

苓桂棗甘湯(臍下悸,欲作奔豚);

旋覆代赭湯(心下痞硬,噫氣不除)……

對于這些氣病的方證,該如何區分呢?

桂枝湯的氣沖比較輕微,所以可以排除。

桂枝甘草湯、桂枝加桂湯的氣沖較重。

苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯要有水濕的病機,比如,脈滑、舌滑、小便不利等等。本病例水濕的病機不明顯,所以這兩個方劑不考慮。

旋覆代赭湯主要治療胃虛而致水濕,氣不上沖而只是噫氣。

桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖,又該如何分辨呢?

桂枝甘草湯雖然有人說是桂枝湯的簡方,但實際上其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了很多倍,桂枝湯解表的作用已經消失殆盡,所以只有治療氣上沖的作用;而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝,保留了桂枝湯的解表作用,同時也能治療氣上沖。

由上可知,我們必須要看本病案是否表證較為明顯?根據詳細詢問,比如脈浮、惡寒、身疼痛等,如果有這些癥狀,則用桂枝加桂湯,如果沒有這些癥狀,則用桂枝甘草湯。

劉渡舟先生認為:此證當屬“奔豚”,然而氣不從少腹卻沿少陰經脈上竄,實為臨床所罕見。

方以桂枝加桂湯降逆。

另送黑錫丹6g(溫陽鎮沖)。

每隔1日服1劑,服5劑而病愈。