絕經后陰道出血160例分析

高桂英 程純耀

(山西省五寨縣第一人民醫院,036200)

絕經后陰道出血(PMB)是指生理性絕經1年以上陰道出血或血性白帶,是老年婦女常見癥狀之一,也是部分老年婦女生殖系統惡性腫瘤的征兆。其出血原因非常復雜,為明確其病因,探討及時有效的診斷方法,本文對2004年5月～2008年5月間我院門診和住院診治的PMB共160例進行臨床和病理分析,現報道如下。

一般資料

160例絕經后出血患者中,自然絕經均在1年以上,最長絕經時間24年。年齡最小42歲,最大78歲,平均54歲。其中小于50歲43例,占 27%;50～60歲64例,占 40%;大于60歲 53例,占 33%。主要表現為不規則少量陰道出血、血性白帶或接觸性出血。

治療方法

本組所有患者均常規進行婦科、B超及宮頸刮片脫落細胞檢查(TCT),依據臨床癥狀結合婦科檢查及B超檢查結果再進行相應的檢查,如陰道分泌物涂片檢查、陰道鏡檢查、組織活檢、診刮或分段診刮、宮腔鏡下活檢或診刮、手術標本病理證實。

結果

160例絕經后陰道出血病因病理分析結果:生殖器炎癥占62%[陰道炎76%(75例),宮頸炎15%(15例),宮內膜炎9%(9例)],位居第1位;功能性子宮出血占18%,居第2位[增生性子宮內膜52%(15例),子宮內膜增生過長30%(9例),萎縮性子宮內膜10%(3例),分泌性子宮內膜 7%(2例)];惡性腫瘤占15%[子宮內膜癌50%(12例),宮頸癌42%(10例),宮頸息肉惡變 4%(1例),原發性輸卵管癌 4%(1例)];其他8例(5%)。

絕經后年限與惡性腫瘤的發生在15年內不太明顯。本組絕經后1～5年陰道出血患者52例中診斷為惡性腫瘤者為4例(8%),絕經后5～10年內56例中診斷為惡性腫瘤者為7例(13%),絕經后10～15年內42例中診斷為惡性腫瘤者9例(21%),而絕經后15年以上的10例患者中有6例診斷為惡性腫瘤(60%)。從上述結果可見,絕經后年限愈久,出現陰道出血患者中的惡性腫瘤發生率愈高,因此在臨床工作中應給予足夠重視。

討論

人們普遍認為,絕經后出血是惡性腫瘤的危險信號。近年來由于醫學知識的普及和醫療水平的提高,對絕經后出血的原因逐漸明確。因生殖器官惡性腫瘤引起的絕經后出血比率并不高,而由非器質性病變及良性病變引起的絕經后出血為主要原因。本觀察中引起絕經后出血的原因,良性病變導致的絕經后出血占第1位(99例,占62%),其中以陰道炎、宮頸炎為主;非器質性病變占第二位(29例,占18%),其中出血的內膜以增生型改變為主(15例,占52%,萎縮型次之,分泌型較少);由惡性腫瘤引起的絕經后出血24例,占15%,與國內報道的絕經后子宮出血惡性腫瘤所占構成比13.72%～20.00%相似[1,2],其中子宮內膜癌發病率較高,共 12例,占惡性腫瘤的50%,與文獻[3]報道相似。

1.良性病變是絕經后陰道出血的最主要病因。絕經后由于卵泡耗竭,卵巢漸趨萎縮,合成雌激素的功能明顯衰退,血液循環中雌激素水平急劇下降,作為雌激素的靶器官——生殖器不可避免地發生進行性萎縮,陰道壁平滑,黏膜變薄,上皮細胞內糖原減少,陰道酸度減弱,因而失去自凈與防御能力,容易受損及感染。感染后,萎縮的陰道黏膜可發生斑點狀剝脫,形成潰瘍灶。同時,滲出增多,呈膿性、膿血性,甚至少量陰道流血。子宮內膜也萎縮變薄,局部抵抗力下降;宮頸管無黏液堵塞,不能防御上行感染。子宮內膜易受感染,感染后造成子宮內膜表淺血管破裂出血。對絕經后陰道不規則出血的老年婦女進行激素水平的測定,治療原則上是補充雌激素,配合適當的抗生素。

2.非器質性病變引起的絕經后出血是指功能性出血,出血的內膜以增生型改變為主,萎縮型次之,分泌型較少。出血的機制可能為:①絕經后的數年內,有些婦女的卵巢尚未完全停止分泌雌激素,其功能尚未衰竭。絕經后婦女體內雌激素雖處于低水平,但卵泡刺激素(FSH)可為高水平,過高的FSH刺激萎縮的卵巢使卵巢皮質中間質細胞增生,分泌雌激素,直接作用于子宮內膜[4],子宮內膜經過一段時間累積刺激后處于增殖期,當激素水平波動時即可導致出血。在絕經初期,可能因絕經時子宮內膜停止在分泌期而尚未萎縮,或者也可有少數偶發排卵,使子宮內膜呈不良的分泌反應,由此引起絕經后出血。②萎縮性子宮內膜出血機制可能為:絕經后雌激素水平降低使子宮內膜萎縮,萎縮的子宮內膜腺體的腺管變細,管口堵塞形成腺體囊腫,易破裂導致靜脈破裂出血。

3.本觀察中絕經后出血患者有24例被確診為惡性腫瘤,占15%,而且隨著絕經時間的延長,惡性腫瘤的發生率呈上升趨勢,絕經時間＞15年,惡性腫瘤發生率明顯升高。本組資料結果表明,患者年齡越大,出血距絕經時間越長者,子宮內膜癌的可能性就越大。一般認為子宮內膜癌有兩種類型:①非雌激素依賴型,主要與老年婦女的免疫功能下降有關;②雌激素依賴型,臨床多見,常見高危因素為高血壓、糖尿病、肥胖、絕經延遲及絕經后子宮萎縮不明顯等。因此,對有高危因素絕經出血的患者應警惕。

總之,對于絕經后子宮出血患者,應采取綜合診治方法,做到早診斷、早治療,提高廣大婦女生活及生存質量。

[1]李素華,裴艷麗,陳代娣,等.絕經后陰道出血150例分析.中國現代醫學雜志,2003,13(3):85-89.

[2]趙松今.宮腔鏡檢查絕經后子宮出血53例分析.臨床醫學,2003,23(9):44-55.

[3]樊書連.386例絕經后婦女陰道流血病因分析.實用婦產科雜志,2002,18(5):308.

[4]戴紅英,唐學蘭.絕經后陰道出血211例分析.實用婦產科雜志,1997,13(3):152-153.