急性期精神分裂癥院內康復模式探討

曾箏,張倬秋,劉麗芳

由于社會變革、競爭加劇、工作生活節奏加快以及其他社會因素的影響,精神病患病率由20世紀50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰、80年代的 11.1‰和90年代的13.47‰,精神病患者已達1600多萬人,其中精神分裂癥患者占半數左右。精神疾病已成為當前中國疾病分類中較為嚴重的一類疾病。按照國際上衡量健康狀況的傷殘調整年指標(DALY)評價各類疾病的總體負擔,精神疾病在我國疾病總負擔的排名中居首位,已超過心腦血管、呼吸系統及惡性腫瘤等疾患(WHO,1998)。各類精神問題約占疾病總負擔的1/5,即占全部疾病和外傷所致殘疾及勞動力喪失的1/5。世界前10種主要的致殘性疾病中有5種與精神疾病有關。精神分裂癥的結局研究發現,首次發病患者經治療后康復者不足20%,其余80%會在2年內復發;10～15年內不會復發也不需治療者僅占1/6;競爭性工作崗位的就業率不超過20%。很多學者研究了康復對精神分裂癥治療的影響,都表明康復治療對患者社會功能的恢復有積極的意義。但目前國內的康復主要針對恢復期患者,四川大學華西醫院心理衛生中心對精神分裂癥從入院到社區的一體化康復模式進行了積極探索,現總結經驗如下。

1 對象

所有精神分裂癥患者及家屬均納入,對患者主要進行系統的生活技能訓練、職業康復、認知康復、社交技能訓練等。對家屬主要進行健康教育,指導家屬正確認識疾病,觀察患者的癥狀,督促患者康復治療。

2 制定個性化康復目標

患者入院后,由主管醫生收集病史,開出康復治療單。康復護士在入院48 h內對患者進行康復評估,根據評估結果,將患者分為4類:第1類:精神癥狀豐富的急性期患者;第2類:精神癥狀得到控制,比較配合的患者;第3類:精神癥狀基本穩定的患者;第4類:準備出院的康復期患者和出院后的門診患者。

根據不同的分類,制定個性化的康復目標和設計個性化的康復活動。第1類患者:康復活動主要針對患者的興奮、沖動,精神活動的瓦解和自知力的缺失;采用的康復活動有音樂小組、手鈴小組、手工小組;康復目標是提升注意力,加強手部功能,提升綜合表達能力,促進社交。第2類患者:康復活動主要是針對患者認知功能障礙、陰性癥狀和對治療的依從性;采用的康復活動有音樂小組、手鈴小組、生活技能訓練小組、烹飪小組、認知治療小組、感官天地;康復目標是提升注意力,改善認知能力,改善自知力,提升生活技能,學習自我照顧,增強自信。第3類患者:康復活動主要針對患者的負性認知、不良的溝通技巧和心理抗壓能力等;采用的康復活動有心理聚焦、正向思維訓練、減壓小組等;康復目標是加深自我認識,提升心理恢復力,改善認知能力,情緒疏導、學習控制情緒的能力,激發創造性思維,提升表達能力和動手能力。第4類患者:康復活動主要是提供愉悅的經驗和感受,加強職業訓練,促進康復。采用的康復活動有心理聚焦、創意工藝、電腦小組、認知小組等;康復目標是提升患者職業功能,促進人際關系,提供支持,提高團隊合作能力,加深自我認識,提升心理恢復力。

對家屬的康復從護士對患者的評估時就開始進行,目標是提高家屬對疾病的認識,了解康復的模式和意義,促進醫患關系;加深家庭對疾病的理解,學習觀察病情和與患者交流的技能,提供良好的社會支持,降低疾病復發。

3 康復流程

3.1 評估 新患者入院24 h內,精神科醫生根據DSM-Ⅳ進行疾病診斷,制定藥物治療方案,同時開出“康復處方簽”。48 h內,由康復護士采用自制的“康復評估表”進行評估分類,康復評估表的內容涉及患者的一般資料、精神癥狀、認知活動、家庭支持系統、社交活動、經濟狀況、興趣愛好等。隨著康復治療的進行,每天、每周都由主治醫生、主管醫生、康復護士、康復治療師進行綜合的動態評估,根據患者的病情和康復情況,將患者逐步升級,參與不同的康復小組。

3.2 制定康復方案 根據康復評估結果,康復護士將患者分到不同類別的小組,分別進行認知、情緒、運動、社交等方面來進行小組治療。針對每個小組的功能,設計不同的活動,使患者在輕松快樂的氣氛中學習到知識和得到訓練。

3.3 實施治療 每個小組由2名導師和1名督導組成,一般每個小組安排8～10例患者參加,每次小組康復時間1 h。根據患者的情況和需求,為患者制定詳盡的康復計劃,逐步恢復生活和社會功能。

3.4 記錄 每次小組康復治療結束后,康復護士要對此小組成員逐一記錄他們的表現,如進步的方面、還需要加強的方面,并與醫生溝通,根據患者的表現,動態修訂康復計劃和康復措施。

3.5 評價 患者出院時,由康復護士根據自制的康復評價表對患者進行綜合評價,并與患者和家屬溝通,討論出院后的康復計劃,擬定院外康復行動表,每周督促患者回病房康復1～2 d。

4 人員的培訓

治療效果與工作人員的能力密切相關。為此,科室對醫護人員進行了系統的培訓,如:精神疾病知識、心理學知識、藥物知識、音樂治療的知識、接觸交流技巧、設計活動技巧等。由香港音樂治療師陳美玉等專家每周進行1次培訓,多以講課和討論的方式進行。每月1次對個案進行討論,總結經驗,討論工作中的遇到的困難和存在的問題,制定進一步的方案。