橈骨骨折術后前臂旋轉功能障礙的預防及康復

白曉東,邢更彥

尺橈骨骨折為常見的創傷,約占各種骨折的11.2%[1-3]。前臂旋轉功能對手部功能的發揮具有重要的作用。遠、近尺橈關節構成旋轉運動的解剖學基礎,斜索和骨間膜為前臂限定了旋轉范圍[4]。橈骨骨折復位不良及不合理制動,前臂旋轉功能必將受到影響,并有殘余疼痛及肘腕關節僵硬等。因此,必須根據病因(成角、旋轉畸形,側方移位,骨間膜攣縮,遠近橈尺關節分離或脫位)有針對性地康復。

1 對象與方法

1.1 對象 2001年6月～2007年6月本科收治的橈骨骨折患者53例,男性21例,女性32例;平均年齡57歲。墜落傷29例,車禍12例,撞傷 10例,其他 2例。橈骨遠端骨折23例,累及遠端尺橈關節9例,均為粉碎性骨折;橈骨中段骨折16例;橈骨近段骨折14例,累及近端尺橈關節6例;并發尺骨骨折7例,開放性骨折4例。均為單側橈骨骨折。切開復位內固定31例,外固定架固定22例;制動時間21～94 d,平均41 d。旋前障礙11例,旋后障礙14例,旋前旋后同時障礙28例,并發腕肘關節障礙34例。

1.2 治療方法 根據不同的骨折類型、骨折復位穩定及手術固定牢固程度確定術后制動時間,被動、主動康復治療根據患者的耐受程度進行。

1.2.1 橈骨遠端骨折 前臂旋轉障礙的原因主要在遠端尺橈關節,康復治療的重點在腕關節。根據遠端尺橈關節和腕關節的解剖特點和旋轉障礙的方向,施以不同的手法松動關節,先做被動活動,通過交替將尺骨和橈骨遠端做前后/后前活動,松解遠端尺橈關節僵硬、關節囊粘連;對腕關節功能障礙,做被動縱向牽引、擠壓活動松解關節囊,緩解疼痛;1次/d,每次15～20 min。

1.2.2 橈骨近、中段骨折 手術需恢復橈骨旋轉弓(旋前弓、旋后弓)。如影像學檢查顯示旋轉弓恢復良好,前臂旋轉功能障礙,主要為骨間膜攣縮所致。康復治療主要做軟組織按摩,尺橈骨間手法松解,進行分骨,恢復尺橈骨間隙正常距離;同時上、下推拿,捋順骨間膜,解除骨間膜攣縮;被動旋轉前臂;2次/d,每次15～20 min。

1.2.3 主動運動 強度以患者能耐受為準,不宜過度。早期以肌肉收縮-放松為主,后期進行關節正常生理范圍內的主動活動為主。對于疼痛敏感的患者在主動、被動康復時可口服消炎止痛藥,以減輕患者痛苦。

1.3 療效評定 根據患者的主訴、前臂及肘、腕關節的外形、前臂旋轉功能及X線征象來分析臨床療效。優:無痛,旋轉功能正常或接近正常,X線片顯示橈骨旋轉弓正常,骨折愈合良好;良:勞累后腕關節輕度不適,旋前、旋后受限 10°以內,X線片顯示骨折愈合,橈骨旋轉弓正常;可:肘、腕可一定范圍活動,但不能持重物,活動后可有酸痛、腫脹,X線片顯示骨折愈合,橈骨旋轉弓基本正常;差:不能長時間手部活動,經常感腕肘關節酸痛、腫脹,前臂旋轉活動受限,X線片顯示骨折畸形愈合,橈骨旋轉弓異常。

2 結果

術后隨訪 2～7年,平均 5.7年。優 33例,良11例,可9例,差0例。前臂的旋前/旋后分別由治療前的(23.47±1.04)°/(34.42±2.16)°改善到治療后的(66.59±2.24)°/(78.56±1.48)°(P ＜0.01)。術后制動時間＜2個月的早期康復者,其旋轉功能恢復程度比術后制動時間＞2個月的晚期康復療效明顯(P＜0.01)。

3 討論

前臂的旋轉運動是復雜的過程。上、下尺橈關節是聯合關節,構成前臂旋轉運動的解剖學基礎。在尺骨保持固定的情況下,其旋轉軸是由橈骨頭中心點到達尺骨莖突基部、三角纖維軟骨盤附著處。橈骨具有上、下兩個生理曲度,即旋前弓和旋后弓。橈骨以這兩弓沿旋轉軸,在上尺橈關節處橈骨頭作“自轉”運動,在下尺橈關節處橈骨遠端圍繞尺骨頭作“公轉”運動。斜索和骨間膜為前臂的旋轉運動限定了一個最大的范圍,即旋前 70°左右 ,旋后 80°～90°。骨間膜中下部纖維限制了前臂的過度旋后,斜索和上部骨間膜限制了前臂的過度旋前[5]。前臂的旋轉運動擴大了手的功能。當橈骨骨折時,將出現成角、旋轉畸形,側方移位,遠近橈尺關節半脫位或脫位,骨折整復后固定造成骨間膜攣縮等,都將嚴重影響前臂旋轉功能。即使骨折復位良好,術后不能正規康復,也將造成前臂旋轉功能障礙,因此必須重視術后前臂旋轉功能康復。

橈骨骨折,尤其是橈骨遠端骨折以中老年人為多見,骨折經過手法整復或手術復位、固定后一般均需數月才能愈合,而肘腕關節的制動是預防骨折再移位、保證骨折愈合的重要因素[6]。由于肘、腕關節的正常活動受限,前臂和手部的肌肉有不同程度萎縮,肌間隙粘連,關節囊僵硬、粘連攣縮。受傷關節固定2周就會有結締組織纖維融合,關節運動功能喪失[7],而恢復關節活動功能的主要方法是康復治療。

我們在穩定型骨折,內固定確實的情況下,不再使用外固定,術后即進行手指、腕關節屈伸活動;3周開始前臂旋轉運動康復。即使是粉碎性不穩定骨折也在2個月左右進行適當康復。于術后2個月骨折已形成纖維骨痂,初步穩定,此時進行康復鍛煉,不會造成骨折再移位,并發癥少。我們在臨床中發現,術后2個月以內進行早期康復訓練的患者,旋轉功能的恢復明顯優于術后制動時間長于2個月的患者。接受外固定架治療的患者,我們通常在此階段松開外固定架中間固定關節,使患者進行腕、手關節的全范圍屈伸運動。如果延遲到骨折完全愈合后再進行康復,前臂旋轉功能很難完全恢復。在確保骨折不發生移位的情況下,通過積極的被動、主動活動手法使組成關節的骨端能在關節囊和韌帶等軟組織的彈性范圍內移動,以恢復關節正常活動范圍。

在橈骨旋轉弓正常及接近正常時,影響前臂旋前功能的主要因素為骨間膜緊張及遠端橈尺掌側、背側副韌帶緊張,因此通過手法輕柔地舒張前臂骨間膜,增加旋轉范圍;牽引腕關節以松解遠端橈尺掌側、背側副韌帶的緊張,恢復遠端尺橈關節功能。另一值得注意的要點為不同部分的骨折,對前臂旋前、旋后的影響不同,橈骨遠端骨折主要造成前臂旋后功能障礙,因此術后主要目的為恢復前臂旋后功能。我們在治療橈骨遠端骨折時,骨折復位滿意后,不再進行腕屈尺偏固定,而是中立位固定,臨床發現能較容易恢復前臂旋后功能。

總之,前臂旋轉功能對手部功能的發揮具有重要的作用。對橈骨骨折的治療不能按一般的骨干骨折的治療原則加以處理,而應以恢復前臂旋轉功能為原則處理。臨床常以前臂旋轉功能恢復程度評估前臂骨折療效的優劣。

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