微創(chuàng)治療亞急性硬膜下血腫16例分析

吳東陽

河南登封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 登封 452470

亞急性硬膜下血腫指傷后4d～3周內(nèi)者,為老年患者常見神經(jīng)科病癥,亞急性硬膜下血腫根據(jù)血腫存在的時(shí)間不一,可分為早期和晚期,其特點(diǎn)因凝血塊的液化不同而不同[1]。臨床應(yīng)用鉆孔穿刺引流配合云南白藥治療亞急性硬膜下血腫,具有操作簡單、安全、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),便于臨床推廣應(yīng)用。我科于2000-08～2009-07采用局麻下穿刺治療16例亞急性硬膜下血腫的患者,取得良好臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中男11例,女5例;年齡65～91歲,平均75.4歲 。術(shù)前有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀14例,反應(yīng)遲鈍、淡漠、記憶力差、不同的精神癥狀、嗜睡5例,錐體束功能障礙13例,言語功能障礙3例,瞳孔有變化2例。血腫絕大部分位于額顳頂部,血腫量70～210 ml,單側(cè)14例,雙側(cè)2例。CT掃描表現(xiàn)為顱骨板下新月形或雙凸?fàn)罡摺⒌然蚧旌厦芏扔?血腫范圍廣泛,不受顱縫限制,占位征象顯著。

1.2 治療方法 采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針,在病房床頭局麻下行血腫穿刺沖洗引流術(shù)。術(shù)中選取2.5 cm長針體連接顱鉆后,根據(jù)CT片測量定位,在血腫最厚部位,避開血管及功能區(qū)進(jìn)針,鉆透顱骨、硬膜進(jìn)入血腫腔后拔出鉆頭。加密封蓋,連接側(cè)管,然后用注射器緩慢抽吸血液,當(dāng)感到抽吸有阻力時(shí),停止抽吸,之后用尿激酶5萬 U溶解于5 ml生理鹽水從側(cè)管注入血腫腔,關(guān)閉側(cè)管,側(cè)管另一端接引流袋,留置穿刺針行閉式引流,術(shù)后4～6 h打開側(cè)管,若患者有不適,可提前打開側(cè)管。每日從側(cè)管注入溶有尿激酶5萬U的5 ml生理鹽水1次,同時(shí)更換無菌引流袋,定期復(fù)查CT。依據(jù)血腫量調(diào)整穿刺針深度,直至血腫明顯減少或消失后在4～6 d內(nèi)再拔掉顱內(nèi)血腫穿刺針。在整個(gè)操作過程中,一定要遵循無菌操作規(guī)則,預(yù)防性給予抗生素。術(shù)前至拔針后1～2 d,常規(guī)給予云南白藥1 g口服,4次/d。術(shù)中及術(shù)后停用脫水劑,補(bǔ)充生理鹽水2000～2500 ml/d,促使腦膨脹,以利引流,消除殘腔。

2 結(jié)果

本組16例病人均一次穿刺成功,經(jīng)引流后病情改善。臨床癥狀逐漸消失或明顯減輕,引流4～6 d,復(fù)查腦CT片,11例血腫全部清除,5例基本消除(殘液量在15 ml以下,無占位效應(yīng)),出現(xiàn)氣顱2例,后自行消失。未發(fā)生張力性氣顱、腦實(shí)質(zhì)損傷及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥,全部患者3個(gè)月內(nèi)隨訪,未見復(fù)發(fā)。

3 討論

亞急性硬膜下血腫為中老年人常見的一種顱腦損傷,發(fā)生機(jī)制為老年患者器官老化、功能減退、腦萎縮、顱內(nèi)壓偏低,造成顱內(nèi)靜脈壓力高,凝血機(jī)制差,且老年人絕大多數(shù)有行動遲鈍,易發(fā)生絆跌致輕度頭部外傷,導(dǎo)致顱內(nèi)橋靜脈或皮層小血管破裂出血[2]。因此,對老年患者有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、淡漠、記憶力差、肢體無力、言語功能障礙等神經(jīng)及精神癥狀,要及早行頭顱CT檢查,明確診斷,避免誤診漏診。

云南白藥散劑基本組方有三七、獨(dú)腳蓮、白芨、救必應(yīng)、血見止等藥物,三七內(nèi)含三七甙、五加皂甙、槲皮甙,止血活性成分p-N-Z二酸酰素-L-a、p-二氨基丙酸等,有促血小板聚集,使凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間縮短,同時(shí)也抑制由花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血小板血栓烷A2釋放的雙向調(diào)節(jié)功能;獨(dú)腳蓮、白芨、救必應(yīng)、血見止均含有止血活性成分(-N-Z二酸酰素-L-a和-二氨基丙酸),且有抗炎、修復(fù)創(chuàng)面、促進(jìn)愈合的作用[3],能增加損傷處微血管的血小板數(shù)量,增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性,促使血小板釋放凝血活性物質(zhì),加速損傷處血栓的形成,降低毛細(xì)血管的通透性,防止血液外滲漏,同時(shí)促使毛細(xì)血管斷端回縮而止血[4]。本組病人通過應(yīng)用云南白藥,均取得良好效果。

隨著CT廣泛應(yīng)用于臨床,亞急性硬膜下血腫現(xiàn)多主張行鉆孔穿刺沖洗引流這一方法進(jìn)行治療,并見較多報(bào)道。該方法只需局麻,操作簡單、安全、損傷小,尤其適合于老年人,因?yàn)槔夏耆税橛性S多其他疾病,手術(shù)耐受力差。我們所用的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,設(shè)計(jì)為針鉆一體,操作簡便,易固定,患者平臥時(shí)頭部活動不受限制,密閉性好,不易感染,引流效果明顯,安全有效,特別是可以在保持顱壓平穩(wěn)的情況下,對血腫進(jìn)行連續(xù)引流。坐起時(shí)通過關(guān)閉引流管,保持顱壓平穩(wěn),提高生活質(zhì)量。但手術(shù)部位必須選在血腫最厚部位,避開血管及功能區(qū)進(jìn)針;鉆透顱骨、硬膜進(jìn)入血腫腔后即拔出鉆頭,避免進(jìn)針過深,損傷腦組織。引流需閉式引流,避免感染。在整個(gè)操作過程中,一定要遵循無菌操作規(guī)則,預(yù)防性給予抗生素。術(shù)后停用脫水劑,適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水促使腦膨脹,以利引流,消除殘腔。亞急性硬膜下血腫腔內(nèi)血液未完全液化,存在血細(xì)胞成分,因此需要多次注入尿激酶,液化血腫,促進(jìn)引流。并通過口服云南白藥進(jìn)行有效止血,避免再出血。這種方法突破了對患者年齡及身體狀況的限制,同時(shí)與傳統(tǒng)的鉆顱引流比較,也減少了腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]李果珍主編.臨床CT診斷學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1994:71.

[2]許成吉,徐龍慶,單振字,等.鉆孔引流術(shù)治療亞急性及慢性硬膜下恤腫145例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(4):356-357.

[3]陳存國,金小紅.奧美拉唑凝血酶云南白藥聯(lián)合治療老年人上消化道出血[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,11(6):324-325.

[4]陳麗波.口服凝血酶加云南白藥治療老年人上消化道出血 32例[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(12):38-39.