以神經系統為首發或突出癥狀的血栓性血小板減少性紫癜分析

梅舜喜 沈立云 馬鴻雁 鞏紅濤 楊 華 婁季宇

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

TTP以經典的發熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經系統(CNS)癥狀和腎臟損害五聯征為主要臨床表現,屬于內科急重癥。TTP易累及中樞神經系統,發病早期CNS受累者60%,晚期可高達90%,有些病人可以CNS癥狀為首發或突出表現,容易誤診為腦血管病,我院自2002-10～2009-11收治7例以神經系統為首發或突出癥狀的T TP患者,現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例TTP患者為我院血液科和神經內科住院病人,診斷標準按文獻[1]。男2例,女5例,男女比例為1∶2.5,年齡19～62歲;繼發于免疫系統疾病2例,繼發于惡性腫瘤1例,無基礎疾病者4例。

1.2 臨床表現 初診時,7例患者臨床均以神經精神障礙為首發或突出癥狀,3例伴有出血,其中1例同時伴有貧血表現,3例伴有發熱,體溫程度不一,以低-中等程度的發熱為主,多按上呼吸道感染在當地治療;神經精神系統表現各異,包括頭痛、頭暈、意識障礙、癲發作、肢體癱瘓、失語、精神癥狀等;出血表現以皮膚黏膜為主,和其他原因引起的血小板減少所致出血表現相似。住院后,隨著病情的進展,確診時,7例病人均有不同程度的出血、貧血癥狀或出血、貧血癥狀或加重表現,1例有腎臟損傷表現。

1.3 外周血檢查 初診時3例患者血小板計數減少,數目在(20～60)×109/L,另4例在病程中未出現血小板快速下降,至確診時,所有患者血小板計數都處于中、重度減少,多在(5～46)×109/L。初診時1例血紅蛋白(Hb)為 88 g/L,確診時其他病例均出現不同程度的Hb降低(34～86 g/L)。7例患者確診時行外周血涂片檢查,均有典型的紅細胞碎片,紅細胞碎片比例為2.6%～7.9%。

1.4 生化檢查 7例患者,初診時LDH水平均明顯升高,確診時有6例超過正常上限3倍。所有患者初診時血肌酐水平均正常,確診時1例血肌酐水平升高(117μmol/L)。

1.5 尿液檢查 尿液常規檢查中2例有顯微鏡下血尿,1例有病理管型。

1.6 免疫學檢查 2例患者ANA滴度＞1∶100,有抗SSA自身抗體。

1.7 影像學檢查 7例患者均行顱腦CT檢查,4例為缺血灶,2例為出血灶,另1例正常。1例患者胸部CT示右下肺占位。

1.8 治療方法 (1)輸注 FFP:600～1500 ml/d,直至病情穩定后輸注量減少或輸注間隔延長;(2)應用腎上腺糖皮質激素:地塞米松10～20mg/d或甲潑尼龍40～80mg/d靜滴,病情穩定后逐漸減量,維持4～8周;(3)免疫球蛋白 0.4/(kg·d)靜滴,3～5 d/周,連續 3～4周;(4)應用抗血小板藥物:低分子右旋糖酐注射液500 ml+復方丹參針40～60 ml/d靜滴,7～14 d;(5)其他治療:包括對癥支持及降顱壓、維持水、電解質平衡等治療。

2 結果

療效標準按文獻[1],7例患者6例死亡,其中1例治愈后于8個月復發死亡,另1例治愈隨訪至今無復發。

3 討論

目前,TTP的病因及發病機制不十分清楚,小血管內皮細胞損傷和(或)功能障礙是發病的前提,并在此基礎上導致超大分子血管性血友病因子(vWF)多聚體釋放增加,加之血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)減少或缺乏,使血小板易發生黏附、聚集形成微血栓是發病的關鍵[2]。其典型病理特征為小動脈和毛細血管的透明血栓。多數患者無明確病因,稱為特發性。少數患者可有遺傳、感染、藥物過敏、異常免疫、腫瘤、妊娠、造血干細胞移植后等原因,則稱為繼發性。在我們這組臨床病例中,3例有基礎疾病,為繼發性T TP,另4例無明顯基礎疾病,歸為特發性 TTP。

TTP的臨床表現與病程進展有關,病程中全部具有五聯征者少見,血小板減少紫癜和微血管病性溶血最容易出現,幾乎所有患者都具備這兩種表現,這對于早期診斷T TP具有重要意義。神經精神癥狀在確診時出現率也很高,但有時出現時間比較晚,不利于TTP的早期診斷。TTP引起神經精神癥狀的基本病理生理改變是中樞神經系統內廣泛性微小血管損傷即血管壁增厚及透明樣血栓形成,導致腦組織不同程度缺血缺氧,尤其是顳、額、頂葉大腦皮質血流障礙,因此腦部損害所產生的癥狀酷似腦炎或腦血管疾病。本組病例均以神經系統為首發或突出癥狀,隨著病情的進展,確診時,所有病人均出現不同程度的出血、貧血癥狀或出血、貧血癥狀加重的表現。因此,臨床上如以神經精神癥狀首發和(或)突出、伴有血小板減少性紫癜、溶血性貧血、發熱,尤其在神經精神癥狀明顯,其他癥狀還未完全出現時,要考慮到TTP可能。

TTP目前尚無特異性實驗室診斷指標,主要根據臨床癥狀、體征,結合病史并排除其他血栓性微血管病作出診斷。本組病例發現所有患者的LDH水平都升高,這可能和微血管病性溶血相關,即使在發病早期,其他癥狀還沒有表現出來,LDH水平已經明顯上升,如果以LDH超過正常上限2～3倍作為參考標準,對于早期 TTP的診斷可能有重要價值。我們認為患者早期如有神經精神癥狀、伴有血小板減少、LDH明顯升高者,應高度懷疑 TTP,一旦懷疑本病,應強調檢查外周血中有無破碎、畸形紅細胞,如＞2%,則強烈提示微血管病性溶血,為診斷該病有力佐證。本組病例確診時均有典型的紅細胞碎片,紅細胞碎片比例竟達 2.6%～7.9%。雖然本組大部分病人(6例)有顱腦CT的缺血或出血性影像改變,但也僅僅只能提示是本病累及CNS或為本病以CNS為首發或突出癥狀提供依據。

目前,TTP最為有效的治療手段還是PE,PE可去除循環中有害物質,補充體內缺乏物質(如vWF-CP),抑制TTP血漿誘導的血管內皮細胞因子,抑制內皮細胞釋放異常vWF多聚體,增強血漿抗氧化能力。一旦TTP診斷成立,血漿置換就應該開始,大多數的經驗是血漿置換,1次/d,一直到所有T TP表現消失后3 d[3]。但是這樣強度的血漿置換帶來的費用在國內來說不是所有患者能夠承受的。若無條件進行PE,亦應盡快施行FFP輸注,同時應用大劑量激素、大劑量免疫球蛋白等綜合治療。本組病例未行PE,采用上述FFP輸注等綜合治療,結果7例患者,6例死亡,僅1例治愈。由此可見,這些治療不能代替PE。近年來有人報道,利妥昔單抗(美羅華)可清除產生ADAMTS13抑制性抗體的B細胞克隆,能夠治療難治性 TTP,并具有預防 TTP復發的維持治療作用,但確切療效及緩解持續時間尚需觀察。

[1]張之南.血液病診斷及療效標準[M].第 2版.北京:科學出版社,1998:285-289.

[2]陳婉茜,陳濟民,陳婉儀,等.血栓性血小板減少性紫癜臨床分析[J].內科急危重癥雜志,2003,9(4):181.

[3]Allford SL,Hunt BJ,Rose P,et al.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemoly tic anaemias[J].Br J Haematol,2003,120(4):556-573.