食管癌機械吻合術后消化道中晚期瘺的治療

郭小進 鄒華

食管癌切除術后消化中晚期道瘺是較常見的嚴重并發癥，也是術后死亡的主要原因之一，臨床治療效果差。我們從2000至2007年使用常州康迪公司產管狀吻合器行食管胃吻合360例，其中發生胸內消化道晚期瘺的8例，占2.22%(8/360)。現就診治體會報道如下。

1 臨床資料

本組8例中男6例、女2例;年齡50～72歲，平均57.2歲。胃食管行主動脈弓上吻合2例，主動脈弓后吻合者2例，主動脈弓下吻合者4例。吻合口瘺5例，胸胃及閉合口瘺3例，均口服美藍檢查確診。合并糧尿病者2例。

8例中6例行空腸營養造瘺、持續的胃腸減壓，充胸腔引流，取得了滿意的效果。

2 結果

本組死亡2例，均為保守治療合并糧尿病;死亡率33.3%，死因主要為難以控制的感染、敗血癥、全身衰竭。治愈6例，治愈率66.7%。

3 討論

術后3 d以后發生的胸內消化道瘺為中晚期瘺，其主要原因是:①營養不良:多數食管癌病人術前患者營養狀況差，如果術后營養支持力度不夠及熱量供給不足將會導致組織愈合能力下降;②感染或引流不暢:吻合口周圍積液感染或積膿。胃腸減壓不暢，或過早的拔除胃管，導致大量胃液潴留引起吻合口張力過大;胸腔引流不暢，導致肺未充分復張及胸腔積液;③操作因素:胃游離胃的過程中誤傷胃網膜右或胃右動脈，導致胃壁缺血以及吻合口區域的血運障礙，用于吻合的食管殘段游離過長致吻合口處的食管殘端缺血;胃游離不充分，吻合口張力過大。吻合器口徑與食管徑選擇不一，吻合漏釘等;食管端荷包縫合不佳，如食管肌層過于肥厚公做粘膜導荷包即可［1］;④過早進食或過早吃粗、硬食物導致吻合口裂開。

對于中晚期胸內消化道瘺，病人一般情況較差，全身感染較重，有不同程度的低蛋白血癥及水電解質酸堿平衡紊亂，機體修復功能差，不宜二次開胸手術，采用空腸營養造瘺、持續的胃腸減壓，充胸腔引流處理均取得良好的效果。

對于胸內消化道瘺預防是至關重要的，我們的體會是:術前準備要充分如改善營養狀況，糾正低蛋白血癥，貧血及電解質紊亂，積極處理合并癥，如術前合并有糖尿病術前要糾正到正常或血糖9 mmol/l以下以提高組織的愈合能力，本組2例死亡均合并有糖尿病;手術操作規范、熟練、精細;保證吻合處、閉合處血運，吻合口包埋、減張妥當;術后保持各引流管通暢、充分引流，胃管拔出不易過早，及時給予營養支持和熱卡補充尤為重要。

［1］熱夏提，阿布者拉，王炳宇，努爾蘭，等.用吻合器實施單層食管粘膜與胃或空腸壁全層吻合.中華胸心血管外科雜志，2002，16:126.