腹腔鏡腸粘連松解術26例報告

王亞楠

粘連性腸梗阻是腹部外科手術后常見并發癥，非手術治療后即使暫時緩解，亦常反復發作并加重，一直是腹部外科臨床治療中的難題之一。瞿明等報道腹腔鏡下粘連松解術治療粘連性腸梗阻［1］，由于術后漿膜面損傷，創面粗糙、滲血及電灼傷等，仍存在再粘連可能。我們采用腹腔鏡下粘連松解術配合創面或腹腔內留置醫用幾丁糖或透明質酸鈉預防再粘連，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2009年10月收治26例粘連性腸梗阻，男15例，女11例。年齡14～72歲，平均年齡45.8歲。全組均有腹部手術史4月～21年。術前常規X線腹部攝片等檢查。確診為單純型粘連型腸梗阻，無腸絞窄現象。既往手術為闌尾切除術7例，膽囊切除膽總管探查術5例，直腸癌根治術2例，宮外孕輸卵管切除術4例，卵巢囊腫摘除術6例，腹外傷小腸破裂修補術2例。其中4例有2次手術史，2例有3次以上手術史。

1.2 手術方法 術前準備同開腹手術。距原切口6～8 cm開放式置入10 mm Trocar，造氣腹，維持壓力為14 mm Hg，置鏡觀察。主操作孔輔助操作孔位置依術前判斷、腹腔內粘連部位及置鏡觀察情況決定，一般3～4個。置入無損傷抓鉗及分離鉗，分離粘連腸管及條索狀物。束帶致梗阻者，鏡下使用電凝鉤或電凝剪切斷或切除束帶，解除壓迫。腸管與腹壁粘連成角、腸管網膜與腹壁片狀粘連及腸管之間的粘連，使用分離鉗、分離剪或使用吸引器頭水沖分離。先疏松，后致密，先易后難。必要時可將壁層腹膜切掉以防腸管損傷。術中損傷腸管漿肌層，用4-0#可吸收線間斷縫合修補。充分止血后，分離面均勻涂抹醫用幾丁糖或透明質酸鈉3～5支，再用移動性良好、光滑大網膜間隔覆蓋。廣泛致密粘連者中轉開腹手術。

1.3 觀察指標 手術時間，出血量，術中術后并發癥，肛門排氣時間，過敏反應，遠期療效。

2 結果

22例腹腔鏡下成功實施粘連松解，配合留置醫用幾丁糖或透明質酸鈉，4例因粘連廣泛致密中轉開腹手術。手術時間70～140 min，平均80 min;術中出血量約30～70 ml，平均45.8 ml。22例均于術后12～24 h下床活動，術后10～30 h肛門排氣，胃腸功能恢復并進流食，無留置藥物過敏現象。3例患者術后需使用鎮痛藥，4例術后第1天發熱，最高體溫38.9℃，物理降溫后緩解。無腸穿孔及腸漏等并發癥發生。平均術后住院時間為5 d，隨訪4～24個月全部病例未出現梗阻復發癥狀。

3 討論

腹部手術后約88%的患者發生腹腔內粘連，僅約5%出現粘連性腸梗阻［2］。腹內細菌存留，腸道內菌群活動，組織缺血，異物顆粒遺留，創面滲血及腹膜炎癥反應等因素與粘連形成有關。應用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻常有如下優勢:①可早期明確診斷，直視探查腹腔內粘連部位，范圍及程度，避免延誤手術時機;②創傷小，出血少，術后疼痛輕，可及早下床活動，促進腸蠕動恢復，降低再粘連機率;③中轉開腹也便于手術切口的選擇，減少腹內腸管的損傷。

腹腔鏡下粘連松解術，首先第一穿刺孔的選擇非常重要，是手術成功的關鍵，原則上應距原切口6 cm以上，采用直視法開放式置入套管針，也可用左季肋部腋前線第9肋間穿刺，此位置極少粘連。余操作孔位置應根據腹內探查情況及術中需要來確定，以方便手術操作為原則。其次應先分離腸管與腹壁的粘連，為下一步操作創造盡可能大的空間。重點觀察處理原腹壁切口瘢痕下的粘連，操作需輕柔、仔細，疏松粘連可用吸引器頭端邊沖洗邊逐漸分離，慎用單極電凝，以免灼傷腸管壁。分離腸管與腹壁粘連時，寧可切下一塊瘢痕組織周圍的壁層腹膜，也要盡可能保持腸管壁的完整性。邊分離，邊檢查，如術中發現腸管破裂，即時行鏡下修補，以防繼發穿孔。若遇多處廣泛致密粘連應及時中轉開腹。有關分離粘連時避免誤傷腸管、腹內臟器及大血管的原則［3］是:①粘連組織應有張力，需分辨清粘連處的腹內臟器及血管等解剖結構;②粘連處的小血管多位于結合點處而非中心位置;③術者應盡量縮小剝離操作的范圍，避免難以預料的出血及血腫形成，避免損傷周圍腸管;④宜用剪刀分離且只能在顯露清楚后進行;⑤在分離任何粘連前，應先辯清血管予以電凝，然后根據術者習慣選用鈦夾、縫線或超聲刀。

腹腔鏡下粘連松解術雖有較多優點，但鏡下操作不能完全替代開腹手術，其適應范圍尚有一定局限性，多適應于有1～2次手術史的單純型梗阻，腹脹較輕者;經保守治療雖有排便排氣，但梗阻癥狀反復發作或有局限性包塊，固定在腹部某一部位者［4］。手術時機的選擇，原則上應在原手術6個月以上，粘連穩定期、梗阻非急性期內進行。此時粘連形成充分、穩定，腹腔內腸管腫脹輕，操作空間大，便于手術操作。筆者認為手術適應證主要有:①單純性粘連性腸梗阻;②腹疼呈間歇性，輕中度腹脹，腹部平片示腸管輕中度擴張，液平在3個以內;③非手術治療已排便排氣，但牽拉痛腹脹不緩解;④既往1～2次手術史，預計腹內粘連局限者;⑤間斷發作的不完全性腸梗阻。對于急性發作的嚴重腹脹，全身情況差，疑有腸絞窄，不能耐受氣腹或伴發嚴重心肺疾病及鏡下探查見粘連廣泛致密者應列為手術禁忌。

由于粘連松解術后創面粗糙、滲血或有漿膜面損傷的存在，醫用幾丁糖或透明質酸鈉，應用于腹部外科、婦產科手術中證實能有效防止或減少創面出血和滲出，可預防組織粘連，減少術后并發癥。腹腔鏡下粘連松解術后，經腹壁長針穿刺或經專用導管，均勻涂抹醫用幾丁糖或透明質酸鈉于分離后的裸露面，或直接注入腹腔內，起到粘合和封閉作用。同時選用移動度良好，光滑的大網膜組織有效分隔覆蓋，均可有效減少術后再粘連。本組患者術后隨訪4～24個月，均未出現粘連性腸梗阻癥狀的復發。因此，腹腔鏡下腸粘連松解配合應用醫用幾丁糖或透明質酸鈉應為較理想的方法，值得臨床推廣應用。

［1］瞿明，鐘林堅，劉德梁.腹腔鏡在腸粘連松解術的應用.腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):495-497.

［2］吳志明，婁建平，孟興成，等.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術的對比研究.中國微創外科雜志，2004，4(1):41-42.

［3］胡三元.腹腔鏡外科學.山東科學技術出版社，2006:57.

［4］許軍，白雪巍，方登華，等.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的體會.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):70-71.