413例維持性血液透析患者檢測甲狀旁腺素的臨床分析

張雅君 王景新 姜雪

慢性腎功能衰竭(CRF)尤其是長期血液透析(HD)患者，存在鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺素(PTH)分泌異常.近年來，越來越多的人注意到甲狀旁腺素在慢性腎衰竭過程中所起的作用，甚至認為高PTH血癥實際上幾乎可以解釋全部尿毒癥的癥狀。故本文將我透析中心患者甲狀旁腺素檢測資料分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年12月至2010年3月在我院血液凈化中心常規透析的患者413例，每周透析2～3次;其中男214例，女201例;年齡22～81歲，平均(43.2±9.96)歲;透析時間為1年內128例，1～5年229例，5年以上55例，透析最長16年1例。

1.2 臨床表現 患者有不同程度的頑固性皮膚瘙癢，胸廓畸形、骨質疏松和伴有骨、關節疼痛，異位鈣化。

1.3 檢查方法 患者空腹透析前采靜脈血5 ml送檢，用放免法查PTH，生化法查血Ca、P，計算鈣磷乘積。PTH正常值范圍:12～65 pg/ml。

1.4 結果 PTH＞300 pg/ml 188例，占45.5%;PTH 12～300 pg/ml 212例，占 51.8%;PTH＜12 pg/ml 11例，占2.6%。鈣磷乘積＞4.52(mmol/L)87例，占21%。

1.5 治療與預后 根據PTH值范圍給予不同劑量的羅蓋全沖擊治療或維持治療，同時間斷給予血液透析濾過或血液灌流治療，通過治療PTH均有不同程度降低。

2 討論

甲狀旁腺素(PTH)是甲狀旁腺分泌的一種激素，主要調節機體的鈣磷代謝及骨代謝［1，2］。繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟疾病中最常見的并發癥之一 ，當腎小球濾過率65 ml/min時，PTH已經開始升高，終末期腎病患者中PTH作為一種尿毒癥毒素，在體內蓄積對機體形成毒性作用，患者PTH的增高可引起多種器官損傷，如腎性骨病、骨折、骨質疏松、軟組織鈣化、頑固性皮膚搔癢、心血管鈣化、心臟肥大等，嚴重影響患者的生存質量。

繼發性甲狀旁腺功能亢進所致腎性骨病，根據骨組織轉運的動力學變化可分為高轉運、低轉運和混合型。高轉化型骨病通常由繼發性甲狀旁腺功能亢進所致，與磷潴留、低鈣血癥、鈣的調控點(使PTH分泌減少50%所需的血鈣濃度)上移、活性維生素D3代謝產物減少及PTH分泌調控紊亂和清除障礙有關。臨床上CKD早期常以高轉運較為多見。低轉運型中的骨軟化型骨病與鋁中毒、維生素D缺乏〔主要是1，25(OH)2D3〕、嚴重酸中毒、低鈣血癥、低磷血癥、氟和鋁中毒等因素有關，再生不良型骨病則與甲狀旁腺功能相對不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當等原因所致。混合型骨病同時受繼發性甲狀旁腺功能亢進和骨鋁中毒雙重因素影響，組織學上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。

本組患者平均透析時間69.2個月，透析時間較長，其中PTH＞300 pg/ml的患者60%有不同程度的皮膚搔癢和骨痛，有2例患者PTH＞1500 pg/ml，有多發皮膚轉移性鈣化，骨化三醇(羅蓋全)沖擊治療不敏感，血液濾過、血液灌流效果不佳，給予甲狀旁腺大部切除術后，癥狀有緩解。2例表現為退縮人綜合征，患者均為女性，PTH多次復查均＞1200 pg/ml。1例血液透析5年，1例血液透析8年，身高縮減10 cm，脊柱后凸，胸廓畸形，骨、關節疼痛，其中一例骨盆CT示:股骨頸囊性變并骨折。本組患者PTH＜12 pg/ml 11例，表現為行走無力，站立不穩，給予低鈣透析液(鈣1.25mmol/L)透析，停用活性維生素D3制劑、鈣劑后，PTH上升，無力癥狀好轉。

影響PTH的臨床因素:本組PTH高患者透析時間明顯較其他患者長，透析5年以上者高PTH發生率高達62.3%，可能與早期透析時活性維生素D3制劑使用不足有關;PTH是中大分子毒素，血液濾過、血液灌流可以清除，但是由于患者經濟困難及一些基層醫院無此技術使PTH清除減少。而有些患者PTH過低與甲狀旁腺功能相對不全、糖尿病、老年、尿毒癥毒素、維生素D治療不當、低鈣血癥、低磷血癥、鋁中毒等有關，PTH過低導致的無力型骨病也越來越引起人們重視。

［1］汪關熠.腎性骨病與繼發性甲狀旁腺功能亢進王質剛，主編.血液凈化學.北京科學技術出版社，2003:428-429.

［2］季大璽，謝紅浪，陳惠萍.49例維持性血液透析患者腎性骨病的相關因素分析.中國危重病急救醫學，2001，13(1):67-68.