尺側腕伸肌一拇短伸肌腱移位重建拇對掌功能的臨床分析

韓繼洲 陳奇鳴 余林權

腕部正中神經損傷在臨床上較為普遍，患者沒有接受良好的治療效果后將引起難以治療的損傷，嚴重時會造成拇指對掌功能受限。當前醫學治療上對于治療拇指的對掌功能可實施多種方式，當最為常用的是肌腱位移術，其獨特的治療效果占主導地位［1］。現對2008年1月至2010年1月我院采用尺側腕伸肌一拇短伸肌腱移位重建拇對掌功能治療腕部正中神經損傷患者15例取得的良好效果報導如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計15例，均為2008年1月至2010年1月我院治療的腕部正中神經損傷患者。男11例，女4例，年齡19～53歲，平均33.7±2.5歲;刀砍傷和玻璃割傷各4例，卷軋傷致大魚際肌缺損3例，銑床傷和電刨傷各2例;其中，單純腕部正中神經損傷12例，合并尺神經損傷3例;虎口無攣縮11例，輕度攣縮4例。術前檢查尺側腕伸肌肌力均為4級以上。

1.2 手術方法 手術主要分為四個步驟實施。①切取尺側腕伸肌。在患者的側腕部背側的第5掌骨處實施切除，將切口做成縱形，把皮膚、皮下組織切開，使其暴露在第5掌骨基底部的尺側腕伸肌的止點，在止點把尺側腕伸肌切斷，同時對尺骨莖突做切口，形狀為縱形(切口1)，位置在8 cm處，將皮膚及皮下切開，使得尺側腕伸肌暴露，于腱腹交界處把尺側腕伸肌抽出;②切取拇短伸肌。在第1掌骨的橈側緣做切口，形狀為縱形(切口2)，將皮膚及皮下切開后于拇長伸肌的橈側找出拇短伸肌。在腕部掌側偏橈側做切口，形狀為縱形(切口3)，把皮膚及皮下切開，確定拇短伸肌，在腱腹連接處將其切斷;③移位尺側腕伸肌。于切口1與切口3之間經尺側實施皮下隧道，將尺側腕伸肌經皮下隧道引至切口3;④完善拇指對掌功能。于切口3內，在屈腕、拇指輕微過度外展對掌位，把尺側腕伸肌腱及拇短伸肌腱作為編織縫合。

2 結果

術后隨訪3～12個月，平均7．6個月，12例單純正中神經不可逆損傷中，優9例，良3例，優良率100%;合并尺神經損傷3例中，優1例，良1例，可1例，優良率66．67%。

3 討論

3.1 傳統術式的不足 盡管重建拇指對掌功能有著很多方式，但大多數治療并未取得良好的效果，這主要是由于以下幾個原因造成的:①不符合拇指對掌活動的生物力學，盡管對拇指的外展功能得到重建，然而角度方面的問題使得手術難以取得理想的治療效果;②由于肌腱于滑車部位收到了長時間的摩擦，使得經常出現磨損而引起肌腱粘連、斷裂;③損傷嚴重的肌腱會出現部分功能異常;④與肌腱移位的直線原則相互背離，移位肌腱繞經滑車、屈肌支持帶或某一肌腱的止點，由于動力腱需要避免成角活動引起的阻力，這些使得拇指對掌活動的作用減弱。

3.2 本術式的力學要求 拇短伸肌腱在拇指掌指關節背側、拇長肌腱的橈側，當拇短伸肌出現移位將使得移位肌腱與拇短展肌在方向上保持一致，這樣能夠保證外展力量達到要求，使得垂直于掌骨方向的分力能夠影響到第1掌骨，讓拇指發揮出旋前功能［2］。另外，拇短伸肌作為拇指背伸的第二肌腱，對其移位一般不會給拇指的背伸功能帶來影響。

3.3 手術適應證的選擇 ①陳舊性正中神經損傷，患病時間達2年以上，神經難以恢復正常;②前臂出現缺血性肌攣縮、脊髓灰質炎后遺癥、大魚際肌外傷性缺損、瘢痕攣縮，從而造成拇對掌功能出現異常的患者;③存在能夠移位的肌肉或肌腱，且肌力處于正常狀態的患者;④橈神經、拇短及拇伸肌未出現損傷或粘連，同時拇指各關節及活動基本保持完好狀態。

3.4 肌腱位移術的優點 ①將尺側腕伸肌當成動力肌，保持拇對掌的協同肌具備充足的肌力，尺側腕伸肌由背側繞經尺骨尺側緣移動到掌側，使其相符于移位的拇短伸肌腱，使得尺骨尺側緣出現"滑車"，增加了肌腱有的活動性能，在肌肉收縮時期不會出現較明顯的角度，這樣可以促進肌力降至最低;②拇短伸肌與尺側腕伸肌一樣被橈神經所支配，若尺神經和正中神經出現損傷，運用這種方式將取得很好的治療效果;③尺側腕伸肌-拇短伸肌重建能夠達到拇指的生物力學要求，在重建后能夠達到理想的外展功能以及旋前功能;④使用該手術未能達到重建滑車及肌腱止點的效果，這種方式具有操作方便、療效理想的效果，值得在臨床治療上積極推廣。

3.5 手術注意事項 ①拇短伸肌腱游離長度需合理;②保持移位肌腱通過的皮下隧道足夠寬且持續走直線;③拇短伸肌腱止點在橈掌側分離，穩定的縫合;④注意肌腱張力的調整。

［1］李大為，劉志剛．尺側腕伸肌-拇短伸肌腱位移重建拇對掌功能的應用解剖．中國臨床解剖雜志，2006，24(1):57．

［2］王利，宮云霞，梁智等．大魚際肌外傷性缺損的拇指對掌功能重建．中國修復重建外科雜志，2002，16(4):227．