腹腔鏡手術的選擇及術后病情的觀察

蘇洪臣

腹腔鏡外科,自 1991年在國內開展,經 20年的不懈努力,腹腔鏡手術已普外到縣市級醫院。其創傷小,恢復快是其優點,微創技術已趨近成熟,是外科發展的一個里程碑。但在其應用的過程中,也存在很多問題及經驗教訓,不能報喜不報憂。現就筆者在臨床工作,及進修學習過程中發現的一些值得思考和商榷的問題介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年至 2010年,在臨床工作及進修學習期間所經歷的 6例患者,其中腹腔鏡膽囊切除 2例,男女各 1例;腹腔鏡子宮肌瘤、子宮術次全切除術 1例;卵巢粘液性囊腺瘤腹腔鏡下囊瘤剝除術2例。

1.2 手術方法LC2例患者,男患者術中右肝管損傷,術中未能及時發現,術后出現膽汁瘺,腹腔引流放置不當,未引出膽汁。女患者術中因膽囊三角嚴重粘連,分離過程中導致左右肝管離斷,術中未發現,術后腹腔引流無引流液。術后 3天因嚴重腹痛、腹膜炎體征、黃疸,剖腹探查施肝管空腸Roue n-y吻合術。子宮肌瘤、子宮次全切除 1例,術中盆腔粘連較重,分離過程中致膀胱破裂,右輸尿管末段離斷,術中未發現。術后 3d腹腔引流無引流液,因腹脹、無腸鳴音,彩超探查腹腔內大量積液,施腹腔鏡控查,見腹腔內積液(尿液)約3000ml。開腹施膀胱破裂修補;右輸尿管膀胱再植術。卵巢良性粘液性囊腺 2例,施腹腔鏡囊瘤剝除術中囊壁破裂。

2 結果

本組LC男患者因錯誤判斷,延誤了病情,術后 3日,臟器功能衰竭死亡。LC女患者,雖然術后 3日開腹施左右肝管空腸Rou-en-y吻合術,但因錯誤判斷,延誤時間過長,最終至致多器官功能衰竭死亡。子宮次全切除患者施膀胱破裂修補、右輸尿管膀胱再植術治愈出院。卵巢良性漿液性囊腺瘤 2例,腹膜種植,1例雖經 4次手術及化療終因無法治愈死亡。另 1例已經過 2次開腹手術及化療,仍復發。

3 討論

腹腔鏡是外科領域的一次革命,其創傷小,恢復快,住院時間短是其優點,它也有其不足之處,如缺乏手感及立體感。這就需要醫生具備嫻熟的臨床技能,科學嚴謹的態度,高度的責任感,是減少和避免并發癥的關健。文中 2例LC患者的死亡、腹腔鏡子宮次全切除術、膀胱及輸尿管損傷存在著術式選擇錯誤,膽囊三角及盆腔,嚴重粘連,缺乏正常的解剖層次,應果斷的中轉開腹,醫生的自負和過分追求腹腔鏡手術是手術風險增加的直接原因。術后病情觀察不細致,導致不能及時發現病情變化,延誤了病情而致嚴重后果。3例患者腹腔引流無引流液是放置不當所致,腹腔鏡手術因氣腹導致腹腔前后徑增加,放置引流順利完成時應解除氣腹緩慢進行,并在其過程中,用腹腔鏡直視引流管,同時調整引流管在腹腔的長度,氣腹完全消失后,使其在腹腔內不過長引起扭曲不通,也不會過短[1]。術后患者病情的觀察析為重要,腹腔鏡術后的病,術后疼痛較輕,一般不用強鎮痛劑,如果術后出劇烈腹痛,無腸鳴音,就應懷疑有問題,應積極查體及提檢各項檢查,以便在最短的時間內發現問題,早期處理,減輕對患者的傷害。文中 2例卵巢良性粘液囊腺瘤,為腹腔內無積液,囊壁無破裂,施腹腔鏡下囊瘤剝除時,囊壁破裂,囊液溢出腹腔。雖經反復徹底沖洗,但終結果仍腹膜種植。破裂溢出的內容可產生惡性的生物學特性,屢經手術履次再起[2]。排除巨大粘液性囊腺瘤,腹腔內已有粘液性腹水外。由于醫源性腹膜種植的病例屢有報道,雖然例數不多,但每一例的后果極為嚴重,這就為我們提出一個如何選擇術式,如何避免剝破瘤體包膜,尤其是漿液性粘液性混合瘤,術前診斷不夠明確,可能為交界性或惡性腫瘤病例。筆者認為粘液性囊腺瘤,腹腔鏡下應避免穿刺抽液,剝離過程應輕柔,小心靠近瘤體基底部環行切開,剝離;減少剝離面積。對于囊腫壁薄、多發囊腫病例,在取得患者及家屬的理解后,施卵巢切除輕減少,以減少復發和腹膜種植的機率。

[1] 王存川.普通外科腹腔鏡手術彩色圖譜.科學出版社,2005.

[2] 蘇應寬,徐增祥,江森.實用產科學.山東科學技術出版社,2005.