開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療體會

李早平

開顱手術(shù)由于手術(shù)時間長、腦組織直接暴露、破壞了血腦及血腦脊液屏障,容易出現(xiàn)術(shù)后感染,而且一旦出現(xiàn)感染,治療復雜,常導致嚴重后果,是臨床醫(yī)師棘手難題[1]。我們回顧了 60例開顱術(shù)后感染患者的資料,總結(jié)治療體會,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 2006年到 2010年在我院神經(jīng)外科住院開顱治療的患者,發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染者 60例。其中男 36例,女 24例;年齡 18～76歲,平均(42.1±18.3)歲;診斷:腦挫裂傷并出血 30例,高血壓顱內(nèi)出血 18例,腹腔腦室分流術(shù) 4例,顱內(nèi)腫瘤 8例。

1.2 顱內(nèi)感染診斷標準[2]①CSF細菌培養(yǎng):陽性;②影像學或再次外科手術(shù)證實有膿腫;③術(shù)后發(fā)熱,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓(頭痛、嘔吐、意識障礙等)及腦膜刺激征;④CSF檢查:WB C＞10×109/L,多核 WB C＞50%,糖定量 ＜400mg/L,蛋白定量 ＞450mg/L;血化驗:WB C＞10.0×109/L;⑤有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第 1或 2條即可確診,也可根據(jù)其余三條綜合進行診斷。1.3 治療方法

1.3.1 支持對癥治療 繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強營養(yǎng)支持和提高患者免疫力,如輸注免疫球蛋白或血漿。

1.3.2 抗感染 在藥敏試驗結(jié)果出來之前,選用二至三種抗生素聯(lián)用,一般使用三代頭孢類抗生素。在藥敏試驗結(jié)果出來后,根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。

1.3.3 鞘內(nèi)給藥 羅氏芬 0.1加生理鹽水5ml注入,或慶大霉素 3萬I U釋后緩慢注入,二者任選一種。

1.3.4 腰大池持續(xù)引流 每天引流腦脊液量 150～200ml。必要時可通過引流管進行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當。

1.3.5 雙側(cè)腦室引流沖洗 選擇本方法時,嚴格執(zhí)行一根是沖洗管,一根為引流管,不可混用,以免將引流液逆流入側(cè)腦室。

1.4 效果評價 體溫恢復,腦脊液細菌培養(yǎng)陰性、常規(guī)和生化正常,為治愈。在治療結(jié)束時總結(jié)感染治愈率、引流天數(shù)等。

2 結(jié)果

60例患者中,所有患者均靜脈滴注抗生素,單用或聯(lián)用其他幾種治療方法,其中 42例鞘內(nèi)給藥,33例行腰大池置管

引流,9例經(jīng)雙側(cè)腦室引流沖洗。治愈 52例,死亡 8例,死因為顱內(nèi)感染引起多臟器功能衰竭5例,腦疝 3例。

3 討論

開顱術(shù)后引起感染常見,發(fā)生率為 1.8%～8.9%,死亡率達 27.4%～39.2%[3-4],嚴重影響患者的預后,需要積極治療。林進平等[5]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)次數(shù)和切口腦脊液漏、手術(shù)持續(xù)時間、低蛋白血癥是顱腦外傷手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的高危險因素。術(shù)前或術(shù)后傷口使顱內(nèi)外交通,易造成細菌進行顱內(nèi),腦出血、外傷及顱腦手術(shù)損傷導致腦組織壞死,壞死的組織適合細菌繁殖生長,因此在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染常見。選用有效的抗生素治療是基礎,但靜脈使用抗生素果,顱內(nèi)血藥濃度只有血液中的 1/4,難達到有效抗菌作用。我們采取鞘內(nèi)給藥,明顯提高了腦組織中抗生素濃度,抗菌素直接作用于感染部位,能有效控制感染。顱腦術(shù)后感染與腦積水、腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦膨出等同時存在,它們相互影響而加重病情,直接影響患者預后[6],腦積水、腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦膨出時容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染,而在顱內(nèi)感染時,又可會出現(xiàn)腦水腫,顱壓升高,因此積極治療腦水腫,降低顱壓,減少腦脊液漏,可以減少開顱后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。除藥物降壓外,我們采取腰大池或雙側(cè)腦室置管引流,有效降低顱壓,引流感染后的膿液及液化壞死組織,還便于鞘內(nèi)給藥,可提高感染治愈率。在開顱術(shù)時,盡量縮短手術(shù)時間,縮小術(shù)野暴露范圍,嚴密縫合硬腦膜和易遺留皮下積液的部位,減少腦脊液漏,術(shù)后早期降顱壓,防止顱外感染發(fā)生,加強營養(yǎng)支持,以降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生。發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染時,要積極治療,多種治療方法聯(lián)合應用,提高治療率,降低死亡率。

[1] 宮衛(wèi)東,張永惠,杜麗娟.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染17例臨床分析.實用臨床醫(yī)學(江西),2010,11(3):60-61.

[2] 安得仲.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:319-411.

[3] 胡廣卉,趙保鋼.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2007,23(6):424.

[4] 林進平,楊綺帆,錢鎖開.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關因素分析.現(xiàn)代診斷與治療,201,21(3):143-145.

[5] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學.武漢:湖北科技出版社,2004:483-486.

[6] 夏國慶,韓海年,閆河豐,等.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染 31例.河南實用神經(jīng)疾病雜志,2000,3(5):69-70.