上消化道出血的臨床分析

姜國林

上消化道出血,是臨床常見的急癥。消化道出血可表現為嘔血、黑便和(或)便血,如急性大量出血可表現為咖啡色或鮮紅色血便。小腸出血常表現為咖啡色、紫紅色血便[1]。而結腸出血常表現為黏液血便或黏液膿血便。鮮紅色血便常提示為直腸、乙狀結腸出血。選取 2008年 ～2009年收治的上消化道出血患者 100例,臨床效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 100例,男 76例,女 24例,年齡 21～90歲,平均 59歲。嘔血 15例,黑便 44例,黑便 +嘔血 41例。出血原因:胃潰瘍出血 52例,十二指腸潰瘍出血 36例,胃癌出血 7例,急性胃黏膜病變 4例,胃黏膜下血管畸形1例。

1.2 診斷 內鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法,了解出血的程度。盡量避免檢查時用力壓迫胃部,以預防再出血或穿孔。盡量縮短檢查時間。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 上消化道大出血病情急、變化快,嚴重者可危及生命,應采取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應放在一切檢查治療措施的首位。保持呼吸道通暢,避免嘔血時血液吸入呼吸道引起窒息,必要時吸氧。活動性出血期間需禁食。嚴密監測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化,必要時行中心靜脈壓測定。觀察嘔血與黑糞情況。對老年患者根據情況進行心電監護[2]。盡快建立有效的靜脈輸液通路,盡快補充血容量。必要時輸血。避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫,原有心臟病或老年患者必要時可根據中心靜脈壓調節輸入量。肝硬化患者宜用新鮮血。

1.3.2 藥物治療

1.3.2.1 抑酸劑 H2-R A或PPI等,提高胃內pH至 6.0以上,使血小板凝聚及抑制纖維蛋白溶解,有利于止血。

1.3.2.2 血管加壓素 通過收縮內臟血管、減少門靜脈血流量,可降低門靜脈壓力 20%左右。常用于門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血。一般以垂體后葉素持續小劑量滴注,0.2～0.4U/mi n,止血后劑量減半維持 12 h。對消化性潰瘍等亦有效。

1.3.2.3 生長抑素 具有減少內臟血流量、降低門靜脈壓力、抑制胰高糖素等許多胃腸激素的作用,而不伴有全身血流動力學改變。對于上消化道出血,尤其是食管靜脈曲張破裂出血的止血效果優于血管加壓素,止血率 80%～90%。

1.3.2.4 β腎上腺素受體阻滯劑 代表藥物有普萘洛爾,為非選擇性 β腎上腺素受體阻滯劑,可收縮內臟小動脈,使門靜脈血流減少,從而降低門靜脈壓力。同時對門靜脈側支循環有特異性作用,可降低奇靜脈血流。

1.3.3 藥物治療選擇 在積極復蘇治療,穩定生命體征的情況下,做如下處理:非靜脈曲張性上消化道出血:主要選用抑酸劑、止血和凝血藥物、胃黏膜保護劑等。靜脈曲張性上消化道出血:除選用上述藥物外,以降低門靜脈壓力為主,其藥物主要分二類:即血管收縮劑和血管擴張劑。前者使內臟動脈收縮,減少門靜脈系統的流入量,從而降低門靜脈壓力,如垂體后葉素、生長抑素等;后者是通過降低門靜脈血管阻力,使門靜脈壓力下降,如硝酸酯類及酚妥拉明等。二者合用能提高療效,降低不良反應。

2 討論

上消化道出血包括食管、胃、十二指腸或胰膽管疾病引起的出血,以及胃空腸吻合術后空腸病變引起的出血。臨床上少量出血可以僅表現為黑便,大量出血通常可以達到 1000 ml或以上,主要表現為嘔血和黑便,甚至可以有周圍循環衰竭的表現。該病的預后除了與患者的基礎疾病有關外,還與出血病因的早期發現和及時處理有很大關系。藥物治療上消化道出血垂體后葉素(即血管加壓素)為常用藥物,作用機制是通過對內臟血管的收縮作用達到降低門靜脈及側支循環壓力,臨床一般使用劑量為 10U加入 5%葡萄糖液 200 ml中,在 20段n內緩慢靜脈滴注,每日不超過 3次為宜。血管加壓素不良反應常見腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛等故對冠心病者禁用。目前主張同時使用硝酸甘油,以減少該藥不良反應。生長抑素可減少內臟血流量 30%～40%,臨床多用于食管胃底靜脈曲張破裂出血,短期使用無嚴重不良反應,目前用于臨床的有 14肽天然生長抑素及奧曲肽等。食管胃底靜脈曲張破裂大出血時,選擇性β腎上腺素受體阻滯劑納多洛爾與硝酸異山梨酯聯合應用能明顯降低食管靜脈曲張出血的危險性。目前多用于對消化道出血的預防。酚妥拉明與垂體后葉素合用可減少或避免因大出血或使用垂體后葉素而誘發的肝缺血性壞死。

[1] 葉任高,陸再英.內科學.人民衛生出版社,2004:480-483.