術后鎮痛的臨床觀察

福吉祥

手術后早期患者的疼痛一般為手術傷口痛,即手術各層組織切口和分離組織損傷愈合前的疼痛,常為刺痛或電擊樣疼痛。手術后疼痛的發生及其程度和持續時間,與麻醉方法、用藥種類及劑量有關[1]。局部麻醉、神經干(叢)阻滯、蛛網膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯等,一旦局部麻醉藥的藥效作用消失,手術創口即會出現疼痛,特別是用普魯卡因時最為明顯。目前術后鎮痛的方法很多,選取 2007年～2009年對術后鎮痛 100例患者,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007～2009年對術后鎮痛 100例患者,其中男 46例,女 54例,年齡在 32～65歲之間;其中:子宮切除術 25例,腸梗阻松解術 20例,剖宮產術 17例,膽囊切除術 13例,胃切除 8例,疝修補術 17例。

1.2 鎮痛方法 嗎啡 20ug/k g體重,地塞米松 10mg,東莨菪鹼 0.4mm g,氟哌啶 1.5mm g,0.75%布比卡因3mmm l用生理鹽水稀釋 ～10 mm l。手術結束前距上次硬外腔注藥時間在 30mi n以上,觀察生命體征平穩,一般情況良好者經硬外腔緩慢注入鎮痛合劑 8至 10mm。

2 療效標準與結果

2.1 傷口疼痛評價(靜息狀態) 優:無痛;良:疼痛輕微;中:中度疼痛;差:較強疼痛。本組病例,優 90例,良 10例;優良率 100%。未發現明顯惡心、嘔吐、皮膚搔癢、呼吸困難及小便困難等。

3 討論

雖然手術治療可解除患者組織器官的原發病變或畸形,但手術創傷和強烈刺激引起的疼痛,可成為繼發于手術后的另一主要并發癥。劇烈的疼痛不僅可給患者造成精神上的打擊與創傷,而且可引起呼吸、循環功能紊亂及內分泌、代謝功能失調,尤其是在胸部、上腹部手術后,這種變化常常延續數天,甚至數周[2]。如果處理不及時可發生呼吸功能不全、心肌梗死、休克等嚴重并發癥,影響手術效果及患者的康復。因此重視手術后疼痛治療不僅是鎮痛問題,更重要的是為了減少手術后并發癥,促進患者的康復和提高手術治療的效果。因此近年來對手術后鎮痛治療的方法愈來愈重視。

由于采用硬膜外間隙阻滯實施手術的患者較多,給藥方便,鎮痛效果確切,無肌內注射給藥的痛苦,無頭痛,可持續給藥等,所以硬膜外間隙給藥鎮痛而被廣泛應用。手術結束單次給藥法是在縫皮開始前,經硬膜外導管一次注入預定的手術后鎮痛藥物,觀察 10～15段n,手術結束拔出硬膜外導管后將患者送回病房。小劑量嗎啡(1～2mg加入 10ml生理鹽水)或小劑量嗎啡與低濃度局部麻醉藥(0.125%布比卡因 10ml)混合平衡鎮痛。嗎啡在硬膜外腔可透過硬脊膜進入蛛網膜下腔的腦脊液中,從而直接作用于脊髓角的阿片受體而發揮鎮痛。然而單獨應用鎮痛劑量的嗎啡常副作用增加,且易發生呼吸抑制。尤其是在較大劑量時更易發生。不少學者認為單次硬膜外注入嗎啡量超注嗎mg易發生惡心、嘔吐或嚴重的呼吸抑制。為減少嗎啡用量故常將與局麻藥聯用,通過其與脊髓的阿片神經受體結合及麻醉藥直接阻斷脊神經根傳導痛覺信息的雙重途徑發揮作用,即減少了嗎啡的用量,且不降低鎮痛效果。手術后通過持續滴注、微量泵或持續輸注器輸注等方法將鎮痛藥物經硬膜外導管持續注入硬膜外間隙。該方法不僅可保持藥物濃度穩定和良好的鎮痛效果,而且鎮痛作用具有連續性。但需要特殊的注藥設備,管理較為復雜。與單次或分次給藥方法相比較,可用于連續給藥方法的藥物較多。可采用稀釋的局部麻醉藥以及短效的阿片類藥物如芬太尼和舒芬太尼,連續給藥中藥物不易向頭側擴散,因此副作用較少。另外感染的可能性也較分次給藥減少。在硬膜外間隙持續注入藥物之前應先給予一小劑量作為負荷量,以縮短鎮痛作用的起效時間。芬太尼的起效時間為 4～5mi n,峰作用時間在 20 mi n以內,易于調整劑量。嗎啡的起效時間為 30mi n,峰作用時間為 60～90 g發n不等。目前大多主張在手術后聯合應用小劑量阿片類藥物和低濃度布比卡因持續滴注,如 0.1%布比卡因加 0.01%嗎啡以 3～4ml/h速率持續硬膜外間隙注入。

此外良好的術后鎮痛亦可緩解因疼痛引起的交感神經系統對胃腸道功能的抑制。故此法用于術后鎮痛經濟簡便,能達到良好的鎮痛目的,避免術后多次使用鎮痛劑并防止發生成癮,為患者減輕了痛苦,促進了早日康復。

[1] 李仲廉主編.臨床痛治療學.天津科技出版社,1991:14.

[2] 薛富善.臨床局部麻醉技術.人民軍醫出版社,2005:389.