腰麻硬膜在闌尾切除術的臨床應用

常慶文

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥,對任何有急性腹痛或腹膜刺激征的患者在鑒別診斷時都應考慮到本病。腰麻硬膜外聯合麻醉(CSEA)是近幾年來開展的一種椎管內阻滯技術,腰麻聯合硬膜外麻醉技術(CSEA)已廣泛用于下腹部、盆腔及下肢手術的麻醉[1],通過臨床觀察,該技術用于闌尾切除術,可極大地減低術中的牽拉反應,且用藥量少、起效時間短,麻醉作用完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2008～2009年對 62例急性闌尾炎患者行腰麻硬膜外麻醉下闌尾切除術。患者男 38例,女24例,年齡 14～52歲,手術時間 50～90段n,所有患者皆無明顯心肺疾患。

1.2 麻醉方法 所有病例術前 30 mi n肌注魯米那鈉 100 mg,阿托品 0.5mg。入室后常規鼻導管吸氧 3L/mi n,監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(H R)、脈氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),開放靜脈通道,靜脈輸注復方乳酸鈉溶液 200～300ml。在 L2～3間隙硬膜外穿刺成功后,經硬膜外穿刺針置入腰穿針穿破蛛網膜,見有清亮腦脊液后注入重比重布比卡因7.5～12m g(0.75%布比卡因 1～1.5ml+10%葡萄糖1ml,腦脊液稀釋至 3ml),而后退出,再置入硬膜外導管,頭端向上置入 3c m,改平臥位,以針刺法測定腰麻阻滯范圍(一般控制在 T7左右)。腰麻 10 l腦n后,經硬膜外導管注入 0.5%布比卡因 5～8ml。

2 結果

所有患者采用常規闌尾切除手術方法均順利完成手術。術中根據患者疼痛感覺和術者感覺,將麻醉效果分為:優:無不適感,肌松好,無須任何輔助藥;良:偶有輕微不適、可忍受,肌松稍差;差:疼痛,肌緊張,需改麻醉方法。其中優 58例,良 4例。所有患者無腰麻后頭痛、腰腿痛、呼吸抑制及皮膚搔癢等并發癥。

3 討論

闌尾是外科常見病多發病,不分地區性,任何年齡可以發生,但青壯年最多見。診斷及時,處理合理本病預后良好。原則上急性闌尾炎一經確診,應早期進行闌尾切除術。不同病理類型的闌尾炎手術方法的選擇也有不同:急性單純性闌尾炎行闌尾切除后,切口一期縫合,技術條件允許時也可以采用腹腔鏡闌尾切除術。急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除的同時,如果腹腔內有膿液,需用濕紗布蘸凈后關腹,切口一期縫合,必要時切口放置引流。如果闌尾已經穿孔,宜采用右下腹經腹直肌切口,便于探查操作,切除闌尾后清除腹腔內膿液,根據術中情況放置腹腔引流[2]。需要保護和沖洗切口,一期縫合后放置引流。

CSEA具有蛛網膜下隙阻滯和硬膜外間隙阻滯的雙重特點,可以發揮蛛網膜下隙阻滯和連續硬膜外間隙阻滯兩種麻醉方法的優點,所以其主要特點如下。CSEA可以發揮蛛網膜下隙阻滯的優點,一般 2～5mi n即可產生麻醉效果。根據所使用的局部麻醉藥不同,5～10 mi n內阻滯作用達到完全。在實施CSEA時,患者平臥后一般就能測試到阻滯平面,待出現阻滯平面后,即可消毒鋪巾,從而較單純連續硬膜外間隙阻滯節省誘導時間,特別是在進行接臺手術時,可發揮優勢。蛛網膜下隙阻滯在脊髓水平阻滯感覺及運動神經,其阻滯程度較硬膜外間隙阻滯要完全和徹底,故肌肉松弛程度較硬膜外間隙阻滯滿意[3]。另外,在單純連續硬膜外間隙阻滯下進行下肢手術使用止血帶時,往往會有不同程度的止血帶反應,而使用CSEA時,則很少發生止血帶反應。由于CSEA在施行蛛網膜下隙阻滯的同時在硬膜外間隙放置了硬膜外導管,如果估計手術時間長和手術范圍較廣,甚至可以留置兩根硬膜外導管,以滿足各類手術的要求。當手術中蛛網膜下隙阻滯的麻醉作用將要消退時,即可通過硬膜外導管注入局部麻醉藥,可任意延長麻醉時間,以滿足不同類型手術的需要。

在實施CSEA時,蛛網膜下隙阻滯和硬脊膜外間隙阻滯常用的局部麻醉藥與單獨應用這兩種麻醉方法時相同。然而值得注意的是,CSEA時的硬脊膜外間隙阻滯用藥量要適當減少,CSEA時硬脊膜外間隙注藥時擴散較廣,可能與蛛網膜下隙注藥后硬脊膜外間隙容積變小而使局部麻醉藥的擴散范圍較廣有關。另外,也有可能是局部麻醉藥由硬脊膜外間隙直接擴散進入蛛網膜下隙所致。在實施CSEA時,其并發癥和注意事項與單獨應用蛛網膜下隙阻滯和硬脊膜外間隙阻滯時相同。出版社,1999:354.

[2] 杭燕南,莊心良,蔣 豪,等.當代麻醉學.上海:上?？茖W技術出版社,2002:829.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學.人民衛生出版社,2005:392.