急性肺水腫的臨床治療分析

許麗波

急性肺水腫為內科常見而又嚴重的急癥,急性肺水腫起病急、發展快、病情危重,可迅速出現呼吸循環衰竭及嚴重的低氧血癥,需采取急救措施,若不及時采取措施,病死率高。確診為該病的患者,須立即吸氧,舌下含化硝酸甘油,靜脈穿刺和注射嗎啡、速尿、激素及氨茶堿,輪扎四肢,測血壓及心電監測等[1]。近年來,無創正壓通氣已成為治療呼吸衰竭的重要手段,隨著應用的普及,無創正壓通氣為急性肺水腫的治療提供了新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年收治的 72例急性肺水腫患者,男 51例,女 21例;年齡 18～71歲。急性心肌梗死 24例,高血壓心臟病 16例,風濕性心臟病 4例,急性呼吸窘迫綜合征 14例,急性有機磷農藥中毒 10例,溺水 2例。患者均表現為極度呼吸困難,咯粉紅色或白色泡沫樣痰等癥狀;體查見意識模糊,大汗淋漓,發紺,雙肺布滿濕啰音等體征。

1.2 方法 皮下注射或肌注嗎啡 10mg,對伴有支氣管痙攣而不能用嗎啡者,可用哌替啶 50mg,肌注。對肺水腫晚期、昏迷、休克、嚴重肺部疾患和呼吸抑制者禁用。舌下合用硝酸甘油 0.能嗎g或硝酸異山梨酯5mg。呋塞米 20～40 mg靜注,注意血鉀。使氧氣通過 20%～30%乙醇后再吸入,必要時可用二甲基硅油消泡劑氣霧劑吸入。用毛花苷C0.4mg或毒毛花苷 K0.25 mg,靜注。半小時后可重復給藥。對二尖瓣狹窄患者,除伴心室率快的心房顫動者外,療效不理想。也可應用米力農、多巴酚丁胺和多巴胺。后兩者更適用于心衰伴明顯低血壓或低腎臟灌注。

2 結果

主要檢測指標心率恢復至 70～110次/mi n 58例,52例血壓恢復至 90～140/60～95 m mH g,72例患者搶救成功 54例,死亡 18例。

3 討論

急性肺水腫常突然發作,表現為高度氣急,呼吸困難,端坐呼吸,咳嗽,咯大量白色或粉紅色泡沫痰,伴心悸、乏力等。嚴重者可從口腔和鼻腔內涌出大量粉紅色泡沫液體。慢性肺水腫主要表現為勞力性呼吸困難、疲勞、活動受限和平臥時氣短。體征可有面色灰白、口唇及肢端發紺、大汗、煩躁不安、呼吸淺速可多于 30～40次/min。心界向左擴大,心率和脈搏增快,心尖區奔馬律及收縮期雜音心,可有心律失常和交替脈,雙肺廣泛水泡音和(或)哮鳴音,常可掩蓋心音。血壓在肺水腫發作起始時可升高,以后降至正常或低于正常。急性肺水腫在早期肺間質水腫階段可無上述典型的臨床表現,而僅有氣促、胸悶、陣陣咳嗽、呼吸稍速、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音,如及時作出診斷并采取治療措施,可以避免發展成肺泡性肺水腫。不同原發病尚有各自相應特點[2]。心臟瓣膜病可有相應聽診區雜音;吸入有毒氣體可表現為咳嗽、氣急、肺部干啰音;吸入胃內容物以干咳為主,急性期后可咯出膿性黏痰;溺水以咳嗽、肺部濕啰音為主,嚴重持續發紺。肺水腫影響肺順應性、彌散,通氣/血流比及呼吸類型,引起呼吸衰竭。當呼吸肌疲勞不能代償性增加通氣,保證肺泡通氣量時,就出現Ⅱ型呼吸衰竭。嚴重肺水腫時液體可由肺表面滲出,形成胸腔積液,多為雙側性。

故糾正缺氧是治療肺水腫的首要措施。首先保持呼吸道通暢,必要時吸痰或建立人工氣道。應及早吸氧,一般需高濃度,最好用面罩。病情進展快時應作血氣分析監護,以及時調整氧流量。可將氧氣先通過 70%酒精或 1%硅酮溶液,降低泡沫的表面張力使泡沫破裂,改善肺通氣功能。中毒性肺水腫不宜用酒精作消泡劑。消除患者的焦慮,又可反射性地擴張周圍血管,減少回心血量,舒張呼吸道平滑肌。對心源性肺水腫效果最好。在病情嚴重,一般氧療不能奏效,或伴二氧化碳潴留時,應及時采用經面罩或人工氣道機械通氣,保證肺的通氣和換氣功能、但應注意機械通氣有誘發縱隔氣腫等并發癥的可能,而且不能用于低血壓、休克患者[3]。病因治療對肺水腫的預后至關重要:堅持對原發病的治療:避免一切誘發因素,預防肺水腫的復發。誘發因素是引起和加重肺水腫的重要原因,必須及時治療。最常見的有感染、心動過速、輸液過多、急性心梗、肺栓寒、甲亢及嚴重貧血。在搶救中要及早診斷,積極治療。如非心源性肺水腫治療的關鍵不能像心源性肺水腫那樣用強心和利尿,而在于減輕或消除肺內過多水分,降低肺微血管內的壓力和(或)減輕肺微血管的通透性。搶救措施施行后,要進一步診斷原發病,以便根據原發病采取適宜的治療措施,如機械性瓣功能障礙者立即手術治療。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準.人民軍醫出版社,1988:2-3.

[2] 張心中.實用肺科診療學.濟南:山東科學技術出版社,2001,223.

[3] 王德炳,張樹基.危重急癥的診斷和治療.北京:中國科學技術出版社,1995:89.