足跟底部皮膚軟組織缺損的皮瓣修復(fù)

初哲峰

足跟是一個(gè)特殊部位,修復(fù)質(zhì)量要求高,蔡氏對(duì)此進(jìn)行過較深的研究,現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道修復(fù)方法較多[1,2]。為了利于此處更好的修復(fù),在方法選擇上,達(dá)到損傷最小、手術(shù)最簡(jiǎn)、效果最好等目的,陳青,李漢秀等[3]對(duì)足跟進(jìn)行解剖學(xué)觀察,分別測(cè)量各部位軟組織厚度,根據(jù)各部位承受重力及摩擦程度不同,將足跟分為跟底、跟后、跟上、跟內(nèi)、跟外 5個(gè)區(qū)域,其中足底區(qū)皮膚角化層較厚,是人體負(fù)重行走耐受摩擦非常重要部位,因此在皮瓣選擇上尤為重要。以足底內(nèi)側(cè)血管束為蒂的足底內(nèi)側(cè)皮瓣是由Mo 正結(jié)碼n等于 1983年首先報(bào)道。該皮瓣位于跖骨頭于跟骨之間足弓部的非負(fù)重區(qū),在解剖結(jié)構(gòu)上與負(fù)重區(qū)的足跟底部被覆組織相似,皮膚厚、組織致密、脂肪層中有眾多纖維隔、不易滑動(dòng)、有良好的血運(yùn);特別是對(duì)于足跟皮瓣感覺功能重建,比較滿意,是修復(fù)足跟底部創(chuàng)面的理想供區(qū)[4]。2006～2009年,我院采用該皮瓣修復(fù)足跟底部皮膚軟組織缺損 9例,取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 16例,男 11例,女 5例;年齡 3～53歲,平均 32歲。創(chuàng)面最大 8cm×5cm,最小 3cm×4cm,足跟底部外傷后軟組織缺損跟骨外露 11例,跟骨骨髓炎伴足跟潰瘍 3例,足跟部腫物切除后跟骨外露 2例。

1.2 手術(shù)方法 ①皮瓣設(shè)計(jì):用龍膽紫標(biāo)明內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),從該點(diǎn)至第 1～2跖骨頭間引直線,為皮瓣軸心線。在軸心線兩側(cè),跖骨頭后面足底非負(fù)重區(qū)根據(jù)跟底皮損大小直徑增加 1cm左右設(shè)計(jì)出皮瓣;②仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲 70°,下肢外旋于手術(shù)臺(tái)上,清理缺損皮膚創(chuàng)面或切除病變組織,在跖骨頭近側(cè)作皮瓣遠(yuǎn)端切口,切開皮膚和跖筋膜,尋找足底內(nèi)側(cè)血管的淺支及皮神經(jīng),于肌膜淺層由內(nèi)向外掀起皮瓣,沿淺支血管于拇展肌與趾短屈肌間隙內(nèi)顯露出足底內(nèi)側(cè)血管及神經(jīng)內(nèi)側(cè),同樣由外向內(nèi)游離皮瓣外側(cè),顯露血管神經(jīng)蒂外側(cè)。在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切斷結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)血管的淺支,切斷結(jié)扎分支血管。仔細(xì)尋找發(fā)向皮瓣的神經(jīng)分支,將神經(jīng)由遠(yuǎn)向近側(cè)行支干分離。獲得足夠長(zhǎng)度血管神經(jīng)蒂,轉(zhuǎn)移皮瓣,修復(fù)足跟創(chuàng)面,供區(qū)直接縫合或全厚皮片游離植皮;③術(shù)后制動(dòng) 10～14d,2周拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活。隨訪 1～2年,皮瓣外觀質(zhì)地與受區(qū)接近,感覺恢復(fù)良好。

3 討論

足跟底部皮膚和皮下組織結(jié)構(gòu)比較特殊,皮膚角化層厚韌,皮下有大量的脂肪組織被纖維束分隔,用以吸收震蕩,緩沖重量,富有彈性,是人體承重及行走摩擦主要部位。一旦皮膚缺損修復(fù)上要求具有一定硬度,耐磨、耐壓,并有良好的感覺,且皮下有一定厚度的致密組織。雖然足跟部的皮膚軟組織缺損有許多皮瓣可供利用,但要滿足上述要求,最理想的是足底內(nèi)側(cè)皮瓣。傳統(tǒng)的游離皮瓣移植及臨近的島狀皮瓣移植修復(fù),皮膚薄,皮瓣質(zhì)地軟,無纖維分隔,易滑動(dòng),感覺功能重建困難,恢復(fù)差,易燙傷及凍傷,行走后易致潰瘍。足跟部皮膚缺損后能修復(fù)符合這些要求的只有足底供區(qū)接近。足底內(nèi)側(cè)皮瓣區(qū)為足中部非負(fù)重區(qū),其中有與足跟負(fù)重部位相同的結(jié)構(gòu),皮膚堅(jiān)韌耐磨,皮下組織致密而有彈性,皮瓣深面的跖筋膜與足跟骨表面黏著而減少皮瓣滑動(dòng),保持足跟的穩(wěn)定。由于皮神經(jīng)是直接順行轉(zhuǎn)移,移植后皮瓣的感覺不會(huì)受到影響。且供皮區(qū)隱蔽,血管神經(jīng)解剖恒定,血供好,易于尋找,操作簡(jiǎn)便,設(shè)備及技術(shù)要求相對(duì)較低,療效確切,易于在基層醫(yī)院推廣。綜上所述,足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、易于推廣、療效確切的一種修復(fù)方法,能代替足底軟組織的基本功能,是修復(fù)足跟底軟組織缺損的理想皮瓣。

[1] 蔡錦方,劉曉平,潘冀清,等.足跟再植與再造.修復(fù)重建外科雜志,1990,4(1):3-4.

[2] 蔡錦方,孫寶國(guó),潘冀清,等.足跟足底移植皮瓣的感覺功能重建.中華顯微外科雜志,1992,15(1):5-6.

[3] 陳青,李漢秀.足跟分區(qū)與足跟皮膚缺損修復(fù).中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(13):1166-116.

[4] 范啟申,王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995,5:214-215.