急性高容性血液稀釋聯合控制性降壓用于腹膜后腫瘤中的探討

李文波 徐樹生 趙玉國 吳麗霞

腹膜后腫瘤手術失血較多，本文將急性高容性血液稀釋(AHH)聯合控制性降壓(CH)技術應用于腹膜后腫瘤(retroperitoneal tumor，RPT)手術中，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月～2010年3月實施38例腹膜后腫瘤手術，均來源于間葉組織。術前Hb＞125g/L，HCT＞35%，檢查心、腦、肺、肝、腎、凝血功能基本正常。隨機分為兩組，每組19例:A組(不進行AHH及CH)；B組(6%羥乙基淀粉行AHH聯合烏拉地爾行CH)。兩組病例在性別、年齡、腫瘤性質等方面差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 兩組均術前30min肌肉注射阿托品0.5mg。病人入手術室后監測血壓、脈搏、血氧飽和度。同時開放靜脈，麻醉誘導咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、得普利麻2mg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg。氣管內插管成功后連接麻醉機行機械通氣控制呼吸，調整呼吸參數，設定潮氣量8～10mL/mg、呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45mmHg，術中用多功能監測儀連續監測ECG、NIBP、SpO2、PETCO2，維持呼吸、循環參數穩定；術中用藥均為靶控輸注(TCI)，用得普利麻靶濃度4～6μg/mL，瑞芬太尼5ng／mL，維庫溴銨1～1.5μg/(kg·min)維持肌松。術畢病人生命體征平穩，拔出氣管導管，安全返回病房。

1.3 AHH聯合CH的應用 麻醉均行全憑靜脈全麻。麻醉誘導平穩后手術開始前，以25mL/min的速度輸入15mg/kg的6%羥乙基淀粉(HES)行AHH，尿液與創面蒸發的水分均用等量的生理鹽水補充，保持血容量呈高容狀態。同時，以MAP為65～75mmHg或收縮壓比術前基礎值降低30%為目標，緩慢靜脈注射鹽酸烏拉地爾注射液0.5mg/kg，之后以5～12μg/(kg·min)持續靜脈泵入，根據血壓調節速度，待手術主要操作完成后逐漸停止降壓。術中監測血常規，當Hb＜80g/L，Hct＜25%時輸入異體血，以保持Hct＞25%。

1.4 術式選擇 經腹膜外途徑(extraperitoneal approach，EPA)行腹膜后腫瘤切除術。

1.5 觀察指標 持續監測MAP、HR及SpO2，做血氣分析觀察pH、PaCO2、紅細胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及纖維蛋白原(FIB)的數值變化，記錄T0(麻醉前，基礎值)、T1(AHH聯合CH的應用后30min)、T2(手術結束)的參數。同時總結失血例數、失血量及輸血量。見表2。

1.6 統計學分析 計量數據以均數±標準差(x±s)表示，用SPSS統計軟件處理，分別采用方差分析和t檢驗；計數資料用x2檢驗。

2 結果

兩組患者比較:HR、SpO2、pH、PaCO2、APTT、FIB在T0、T1及T2無明顯變化(P＞0.05)；MAP:B組在T1時點與A組及基礎值均差異有顯著性(P＜0.05)；Hct:A組T2與T0差異有顯著性(P＜0.05)，B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)；Hb:A組T2與T0差異有顯著性(P＜0.05)，B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)；PT:B組T1、T2與T0及A組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表3，4。

表1 兩組患者的一般資料(x±s，n＝19)

表2 患者術中失血量、輸血量、輸血例數的比較(x±s，n＝19)

表3 兩組患者參數的變化(x±s，n＝19)

表4 兩組患者參數的變化(x±s，n＝19)

3 討論

腹膜后腫瘤來源復雜，腫瘤體積大，位置深，切除過程中或切除后的創面較大，血液供應十分豐富，與腹部大血管關系密切，所以術中出血較多。近年來，對血液的保護越發重視，幾年前國外研究人員提出“綜合血液保護”的觀點，作為兩種不同機制的血液保護措施，AHH和CH聯合應用，在提高安全性方面具有協同效應[1]。

急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)為不喪失血液的前提下，體內輸入晶體/膠體液，以降低紅細胞比容，血液稀釋后其血容量高于稀釋前。控制性降壓(controlled hypotension，CH)為在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術等方法，人為地將平均動脈壓減低至50～65mmHg，使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復至正常水平，不產生永久性器官損害[2]。應用藥物與技術方法使平均動脈壓降低，不致有重要器官的缺氧損傷。血液稀釋結合控制性降壓具有取長補短的優點:血液稀釋加快組織微循環可使單純控制性降壓對重要器官組織血液緩慢的不足得以改善，同時也減少了手術創面血液有形成分的丟失，而控制性降壓可通過降低毛細血管內壓來降低單純血液稀釋時期細胞間質水腫的趨勢；同時，血液稀釋還因為降低血液黏稠度而降低外周血管阻力，從而增加了心臟排血量。國內學者在頸內動脈瘤病人手術中，將中度的AHH與CH聯合應用，結果表明能保持血流動力學和動脈瘤跨壁壓的穩定[3]，Crystal[4]曾發表評論，認為血液稀釋復合控制性降壓可應用于心功能正常和沒有冠狀動脈阻塞的病人，而冠狀血流耗竭的病人應視為禁忌。現已有研究表明，術中生命體征平穩，內臟器官灌注正常，尿量充盈，術中術后Hb、HCT水平均維持90g/L、27%以上，可保障氧供，氧耗平衡避免組織缺氧[5]。本文結果顯示，B組對患者血液參數HR、SpO2、pH、PaCO2的影響與基礎值及A組無顯著性差異，兩組的Hb、HCT在T1、T2均明顯低于基礎值，但Hb仍高于90g/L、HCT大于27%，在允許范圍內。血液稀釋復合控制性降壓用于腹膜后腫瘤患者中的安全性與以上學者的研究相一致。反映內源性及外源性凝血因子指標的APTT、PT，在本試驗中T1、T2時點B組PT與A組有顯著差異，但仍在正常范圍內，可能由于血液稀釋血第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子濃度或活性降低從而影響到外源性凝血途徑造成PT延長，而AT-Ⅲ的過度稀釋使得共同凝血途徑未受到顯著影響，因而APTT無顯著變化[6]。本文兩組FIB呈稀釋性下降，但無顯著性差異，說明對凝血功能在一定時間內有影響。但一般認為，只要保持血小板＞60×1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%，即能滿足凝血的需要[7]。

本研究的結果顯示，B組的術中失血量及失血例數明顯少于A組，輸血量顯著少于A組，這一結果與丁慧蘭等[8]學者的研究相一致。

綜合上述，急性高容性血液稀釋聯合控制性降壓技術可安全地用于腹膜后腫瘤患者，而且已呈現其優勢。

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