不同手術方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究

文旭東

高血壓腦出血是神經外科的多發病，起病急，致殘致死率高，存活者后遺癥重。目前多主張盡早清除血腫，以減少血腫對鄰近正常腦組織擠壓，破壞作用，減輕對神經血管的牽拉移位作用，在一定程度上緩和腦血腫、顱高壓和腦疝，從而降低急性期的病死率和恢復期的致殘率[1]。去骨瓣開顱術、小骨窗開顱術為較常用的手術方法；微創血腫清除術為較先進的手術方法之一，我院自2007年1月以來分別采用此3種術式治療高血壓腦出血患者195例，現將3種術式的治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[2]的195例患者，均為2007年1月～2009年5月我院神經外科住院病人，經頭顱CT掃描證實腦出血，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分均為8～12分；隨機分為去骨瓣開顱術組(A組)、小骨窗血腫清除術(B組)、微創血腫清除術組(C組)各65例。A組男38例，女27例，平均年齡(55.84±9.89)歲。頭部CT掃描基底節區出血35例，丘腦出血18例，腦葉出血9例，丘腦出血合并破入腦室3例。B組男39例，女26例，平均年齡(56.76±9.94)歲。頭部CT掃描基底節區出血36例，丘腦出血16例，腦葉出血10例，丘腦出血合并破入腦室4例。C組男37例，女28例，平均年齡(58.79±9.95)歲。頭部CT掃描基底節區出血35例，丘腦出血17例，腦葉出血9例，丘腦出血合并破入腦室4例。三組在性別、年齡、病位等方面差異均無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 去骨瓣開顱術：全麻，根據血腫的部位和范圍在額顳部做相應馬蹄形切口或耳前弧形切口,常規骨瓣開顱,清除血腫,必要時電凝止血或去骨瓣減壓。

1.2.2 B組 小骨窗開顱術：全麻，切口選擇在血腫離顱骨內板最近的部位，皮膚切口長約5cm，常規鉆孔后擴大成骨窗直徑約3cm，穿刺針穿刺證實血腫后,沿其隧道暴露并吸除血腫。

1.2.3 C組 微創血腫清除術：局麻，選擇YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬物福科技有限公司生產)在低速電鉆驅動下穿顱進入血腫邊緣，CT檢查穿刺成功后，撥出針芯用帽蓋封閉，側孔接引流管，先抽吸血腫邊緣已液化血液，然后抽吸血腫，在抽出血腫量約20%后均先注入2ml生理鹽水，然后往復幾次注射器活塞，再抽吸5mL血腫。抽完成后用沖洗液(生理鹽水+肝素)，反復循環沖洗，使排出液變淡為止。最后向殘腔注入血腫液化液(肝素+尿激酶+生理鹽水約3m1)，液化液留置時間2～4小時，再開放引流管夾。術后根據血腫引流量和CT復查結果，可反復進行抽吸、沖洗、液化，直至血腫清除。拔針前復查CT，待血腫全部或基本清除后拔除穿刺針。

各組均給予采用常規降血壓、脫水、抗感染、對癥支持等治療。

1.3 觀察指標 比較各組①手術時間、術中出血、住院時間；②術后神經功能改善情況：治療后第21天時采用SSS評分。日常生活活動能力(ADL)恢復情況：治療后第90天時采用改良Rankin量表(MRS)評分及Barthel指數(BI)評分；③術后再出血情況

1.4 療效標準 治療后3～8個月，綜合GCS與Barthel評分方法進行療效評定[3]：優：無明顯神經功能障礙；良：生活自理，輕度神經功能障礙；中：生活不能自理，不能自行走動；差：植物生存狀態；死亡。

1.5 統計方法 計量資料用方差分析，計數資料用x2檢驗，等級資料用秩和檢驗。檢驗標準a＝0.05，采用統計軟件SPSS15.0完成。

2 結果

表1 各組臨床療效比較[n(%)]

表2 各組手術時間、術中出血、住院時間情況比較(x±s)

表3 各組神經功能及ADL恢復情況比較(x±s)

2.1 各組臨床療效比較 A組優良率為33.84%，死亡率為15.38%。B組優良率為46.15%，死亡率為10.77%。C組優良率為56.92%，死亡率為7.69%。兩兩比較，A、B組差異無統計學意義(P＞0.05)但C組優于A、B組(P＜0.01)。見表1。

2.2 各組手術時間、術中出血、住院時間情況 兩兩比較，B組在手術時間、住院時間上優于A組(P＜0.05)，C組明顯優于A、B組(P＜0.05或P＜0.01)。術中出血B組最明顯，A、C組明顯少于B組(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

2.3 各組神經功能及ADL恢復情況 治療前各組評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，治療后21天SSS評分、治療后90天MRS評分及BI評分均有所改善，兩兩比較，A、B組差異無統計學意義(P＞0.05)但C組優于A、B組(P＜0.05)。見表3。

2.4 術后再出血情況 術后發生再出血＞20ml或術后復查血腫量大于原有血腫量者為術后再出血；術后再出血發生率為A組15.38%(10/65)，B組12.31%(8/65)，C組7.69%(5/65)。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中病死率最高的疾病，其有發病率、病死率、致殘率及復發率高，生存質量低下(四高一低)的特點[4]。外科手術治療其目的是清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化。一般手術方式有骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創顱內血腫清除術等。骨瓣開顱手術可在直視下徹底清除血腫，必要時可電凝止血、去骨瓣減壓效果可靠；但手術創傷大、持續時間長、出血較多，對腦組織的影響大，不利于術后恢復[5]。小骨窗開顱手術創傷較小也能直觀地清除血腫，手術持續時間較短、無需行顱骨修補術，住院時間較短；但容易造成腦皮層暴露損傷，導致皮層缺血性損害而不利于神經功能障礙的恢復，影響手術療效和預后，且切口較小，不易止血，不能完全清除血腫[6]。顱內血腫微創清除術是近幾年興起的一項治療顱內出血的新技術，具有操作簡單，療程短，創傷小，清除血腫完全，無盲區，同時可粉碎致密血腫使其易于引流，且交叉感染機會小，術后恢復快，促進神經功能恢復[7]等優點。高血壓腦出血急性期病情嚴重程度和功能預后評定指標，本研究選用SSS評分，因為它的可信度、效度均較高，被國際公認，在臨床實驗中被廣泛使用。同時又選用了ADL評價中的MRS評分和BI評分，適合于作為療效觀察及預后判斷的指標。

本研究結果提示，對于病情較輕(GCS評分8～12)，意識狀態尚可，血腫量不多的患者行微創血腫清除術，手術時間及住院時間短，術中出血少，術后再出血發生率較低，術后神經功能恢復及ADL能力恢復均優于去骨瓣開顱術及小骨窗血腫清除術，然而在微創過程中，手術時間的選擇，穿刺針的保留時間，術后再出血的問題，還需進一步研究。且在手術方式選擇上，應根據患者的病情、患者家屬對手術的認知及醫院的設備與技術條件等因素合理選擇。

[1]王維治.神經病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2005:146-148.

[2]中華神經科學會.中華神經外科學會.腦血管疾病分類[J].中華神經外科雜志,1996,29(6):376.

[3]李其杰,李斌,鐘暉東.128例高血壓腦出血的外科治療體會[J].廣東醫學院學報，2008,26(4):461-463.

[4]陳子祥.高血壓腦出血外科治療研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2006,6(10):927-929.

[5]謝云杰,劉興波.高血壓腦出血外科學治療進展[J].中國實用神經疾病雜志，2008,11(7):134-135.

[6]夏金城,林勇,李敏.早期小骨窗開顱治療高血壓性腦出血87例[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(4):245-246.

[7]曲春城,趙浩,莊強,等.高血壓腦出血不同術式療效比較[J].山東醫藥,2007,47(30):15-16.