早期康復訓練治療早產兒腦損傷的臨床研究

高美哲,吳起,袁嫣然

早產兒腦損傷主要包括腦室內出血和腦室周圍白質軟化(PVL),病死率和傷殘率較高,其治療效果直接影響到疾病的預后,目前以給予神經營養及修復藥物治療為主。早期康復治療起源于20世紀70年代美國,90年代引入我國。早期康復的主要目的在于促進正常運動功能的形成和發育,阻止異常姿勢反射和異常肌張力的發展,建立和發展獨立的日常生活能力,發展交流能力和應變能力,防止異常模式的固定化及攣縮畸形的發生和發展。

1 對象和方法

1.1 對象 2007年11月～2009年10月山東省濟寧市第一人民醫院兒童保健康復中心收治的早產兒腦損傷恢復期患兒101例,除外先天畸形、先天遺傳代謝性疾病的早產兒。全部患兒均曾在本院新生兒監護室接受過正規支持治療,糾正胎齡滿40周后,經家長同意進行早期干預康復訓練者為干預組(45例),家長不同意進行早期干預康復訓練者為對照組(56例),兩組在性別、出生體重、胎齡、出生時Apgar評分、早產因素、出生后并發癥及頭顱超聲結果無顯著性差異,撫養人的文化水平、家庭經濟狀況和小兒喂養無顯著性差異。干預組給予神經節苷酯治療,同時進行早期干預訓練;對照組僅給予神經節苷酯治療。隨訪12個月。

1.2 方法

1.2.1 診斷 所有早產兒出生后1周內常規行頭顱超聲檢查,出現腦室內出血和腦室周圍白質軟化診斷為早產兒腦損傷。干預至12月齡復查顱腦病變情況。應用PHILIPS HD11XE型超聲儀,探頭頻率3.5～5.0 MHz。

1.2.2 藥物治療方法 兩組患兒均給予單唾液酸四己糖神經節苷酯(黑龍江哈爾濱醫科大)靜脈點滴治療,10 d為1個療程,共3個療程,療程間隔15 d。

1.2.3 早期干預訓練方法 向家長交待指導的目的和內容,取得家長的同意和合作,發放運動訓練計劃,填寫登記。依據月齡制定早期干預訓練方案:3個月前主要以視、聽、觸覺刺激為主,輔以前庭功能及頭部控制的訓練;4～6月齡以頭部運動、翻身、伸手抓物及球上感統訓練為主;7～9月齡主要訓練爬、體位轉換、手指精細運動及球上運動;10～12月齡訓練站立及行走。在出現運動發育遲緩、異常姿勢及反射、肌張力改變后,立即給予牽拉、按摩等康復,參照 Vojta法和Bobath法進行訓練,加用水療、經絡導平等。由醫生指導運動訓練。

1.3 療效評價

1.3.1 神經運動檢查 采用Amiol-Tison方法及Vojta神經反射檢查法。

1.3.2 發育商 采用上海醫科大學研制的0～6歲發育篩查測驗,由專門從事智力測驗的醫生使用統一的方法和工具進行檢查和評定,分別計算智力指數(MI)和發育商(DQ)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 NBNA評分 糾正胎齡40周時干預組患兒NBNA 評分為(30.7±3.7),對照組為(31.0±4.2),兩組無顯著性差異(t=0.417,P＞0.05)。

2.2 頭顱超聲 12月齡時進行頭顱超聲檢查。干預組腦室擴張6例,異常率13.33%;對照組腦室擴張10例,腦萎縮8例,異常率32.14%。兩組患兒超聲異常率有顯著性差異(χ2=4.873,P＜0.05)。

2.3 發育商 干預組9月齡后MI明顯優于對照組(P＜0.01),見表1。干預組6月齡后DQ明顯優于對照組(P＜0.01),見表2。2.4 后遺癥 干預組腦癱4例,智力低下4例,后遺癥發生率17.78%;對照組腦癱 12例,智力低下5例,視覺障礙3例,后遺癥發生率35.71%。兩組比較有顯著性差異(χ2=4.006,P＜0.05)。

表1 兩組患兒 MI比較

表2 兩組患兒DQ比較

3 討論

隨著圍生醫學和新生兒重癥監護治療技術的發展,早產兒存活率大為提高,但神經心理后遺癥發病率逐年遞增[1],腦損傷早產兒尤為突出。后遺癥主要為遠期神經發育障礙,表現為運動功能障礙(如腦性癱瘓),視、聽覺和認知、行為障礙等[2];其嚴重程度依其腦損傷的部位、病灶大小、損傷程度及伴隨疾病而異。近年來,降低腦損傷早產兒傷殘率,提高其生存質量已成為新生兒及兒童保健康復領域的研究熱點。由于神經營養及修復藥物的研究進展,藥物治療已成為當前早產兒腦損傷恢復期的主要治療方法[3-4]。但隨著早產兒年齡的增長,異常姿勢、發育落后等早期異常表現的出現,單純藥物治療效果較差。

生后6個月內,大腦處于迅速生長、發育旺盛時期,此期大腦在不斷成熟和分化,雖然腦細胞的數量不再增加,但細胞的生理功能卻迅速趨于成熟。腦的可塑性理論是早期干預的神經解剖學基礎。此時如進行早期干預,予以良性運動和感覺刺激,可促進腦功能的代償適應,使已損害的大腦功能得到有效的代償,并能促進正常功能的發育。且早期異常姿勢和運動尚未固定化,經治療后運動障礙較易正常化,易改善異常姿勢和運動模勢;此外還可預防由于姿勢及運動異常引起的繼發性損害,如關節攣縮、肢體變形等[5]。本研究提示,早期康復能降低早產兒腦損傷后遺癥發生,有較好的臨床效果,與邵憲花等的研究結果[6]一致。

本研究結果顯示,3月齡時兩組發育商及智力指數無顯著性差異,可能與早產兒腦損傷恢復期智力與運動發育較遲緩有關。干預組早產兒在9、12月齡MI與DG明顯高于對照組,提示早期干預訓練能促進腦損傷早產兒的智能發育,與王金鈺等的研究[7-8]一致。干預組患兒6月齡時DQ明顯高于對照組,而MI與對照組無顯著性差異,提示干預早期對早產兒運動發育促進較顯著,這與該研究中早期干預以運動訓練為主有關。

早期干預康復訓練應從神經發育的生理角度出發,按不同胎齡及月齡、不同病情制定個性化方法。Anand認為,腦損傷的早產兒受到過早的干預刺激、過度的訓練,可對中樞神經系統產生不利影響[9]。早產兒、新生兒腦白質及灰質發育不成熟,在持續運動等刺激下,會引起震蕩性損傷。因此對于機體發育與腦發育尚未成熟的早產兒,尤其是腦損傷的早產兒,在校正胎齡40周之前不宜進行干預訓練。本研究干預組早產兒均在糾正胎齡40周后給予早期干預訓練。

早期干預訓練可促進腦損傷早產兒的智能發育,但早期干預的形式、程度、時機等有待進一步研究。

[1]Volpe JJ.Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant[J].JPediatr Res,2001,50(5):553.

[2]Pierrat V,Duquennoy C,van Haastert IC,et al.Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localised and ex tensive cy stic periventricular leucomalacia[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2001,84(3):F151-156.

[3]Saito M,Saito M,Berg MJ.Gangliosides attenuate ethanolinduced apoptosiss in rat cerebellar granule neurons[J].Neurochem Res,1999,24(9):1007-1115.

[4]姜毅,谷成鎖.神經節苷脂 GM21對新生缺氧缺血性腦損傷大鼠發育及神經行為的影響[J].新生兒科雜志,2003,18(2):163-167.

[5]李曉捷.小兒腦性癱瘓早期治療的重要性及方法[J].中國實用兒科雜志,1996,112:68-70.

[6]邵憲花,張濱英.聯合干預措施防治早產兒腦白質損傷的臨床研究[J].中國婦幼保健,2008,23:4428-4430.

[7]王金鈺.早期潛能開發干預訓練促進高危兒智能發育[J].中國優生與遺傳雜志,2006,12:115.

[8]早產兒早期干預協作組.早期干預促進早產兒智能發育[J].中華兒科雜志,1998,36:598.

[9]Anand KJ.Clinical importance of pain and stress in preterm neonates[J].Biol Neonate,1998,731:129.