早產兒早期兩種神經系統評估方法的比較

席冰玉,吳衛紅,2,鄒麗萍,易京梅

腦性癱瘓(cerebral palsy,簡稱腦癱)是一種發生在嬰幼兒時期主要的運動性致殘疾病[1]。高危新生兒是指在圍產期有可能導致腦損傷和可能會出現腦癱、智力低下、癲癇等的新生兒,包括早產、低體重、圍產期窒息、宮內窘迫、持續低氧、顱內出血、嚴重低血糖、嚴重高膽紅素血癥等高危因素[2-3]。近20年來隨著圍生醫學的提高和新生兒重癥監護(neonatal intensive care unit,NICU)技術的應用,極低出生體重、早產兒等高危兒病死率已明顯下降,但與腦損傷相關的疾病發病率未見下降。

早期發現高危兒中樞神經系統發育的異常,是能夠對其進行早期干預,減少殘疾發生的前提。最近綜合研究資料表明,盡管采取干預和檢測的方法各異,獲得的效果不同,但從遠期效果來看,高危兒的早期干預確實起到減少中樞神經系統發育的異常和并發癥的發生,對改善兒童神經精神發育起到積極的作用[4-8]。如何盡早發現嬰幼兒中樞神經系統發育的異常以及對神經發育障礙進行診斷,多年來一直是國內高危新生兒神經發育隨訪和兒童神經康復領域的研究重點和難點[9]。開發簡單實用、易于推廣且行之有效的小兒中樞神經系統發育檢查方法十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2010年3月出生的早產兒共80例,選擇其中完成隨訪,并得到完整結果的研究對象共16例。其基本信息見表1。本次研究涉及的高危因素包括:母孕早期先兆流產保胎治療、母孕后期并發輕度子癇前期及重度子癇前期、胎盤早剝、羊水污染、新生兒高膽紅素血癥等。

1.2 研究方法 所有的檢查和錄像都在保證研究對象正常治療和生活狀態下完成。

1.2.1 全身運動質量評估(GMs) 研究對象在生后第7～10天進行第1次采集錄像,之后每2周采集1次錄像,直至足月(嬰兒孕周40周)。所有的錄像采集均滿足以下條件:①新生兒期及出院前攝像時,研究對象均處于保溫箱之中,溫度適宜,不會影響研究對象的治療;出院后進行隨訪錄像時,均在門診和兒童保健中心進行,環境適宜;②除了紙尿褲和治療需要所采取的約束外,研究對象基本都能保證手腕、肘關節、膝關節、下肢暴露良好不受約束,不影響研究對象的活動;③攝像均包括對象的臉,尤其當研究對象處于保溫箱中的時候,可以避免因聽不見嬰兒哭鬧聲而在其哭鬧時拍攝錄像;研究對象的全身運動均為自發性,無人進行干預,錄像者和治療人員不會吸引研究對象的注意力;④研究對象哭鬧、打嗝以及哭鬧之前情緒不佳時不進行錄像。

評估者是經過GMs培訓,并獲得證書。評估者不了解研究對象的臨床情況,只觀察研究對象的錄像,采用Gestalt知覺[10]進行評估并記錄結果。研究對象足月后最后一次扭動運動的評估結果作為該對象此次研究進行GMs評估所獲得結果。

表1 研究對象基本信息

1.2.2 0～1歲52項神經運動檢查 第1次檢查在生后42 d,第2次檢查在矯正月齡3個月。將矯正3月齡的評估結果作為該研究對象最終結果。評估者是長期從事兒童保健工作經驗豐富的醫務人員。

研究者根據生后3個月內嬰兒的中樞神經系統發育和表現特點,將0～1歲52項神經運動檢查的內容結合Amil-Tison神經運動檢查方法進行適當調整和量化處理。檢查項目分為5個維度:頭生長(以頭圍作為主要判斷指標)、社會相互作用(包括研究對象的覺醒狀態、喂養情況、哭聲、追聽追視情況)、被動肌張力檢查(包括內收肌角、腘窩角、軀干背側伸展角度、軀干腹側屈曲角度、足背屈角的快慢角、是否有角弓反張現象)、運動活動(是否存在面肌痙攣、肢體自然活動情況、不隨意運動、是否存在持續手握拳)、反射(膝反射、巴氏征、吸吮動作、擁抱反射、抓握反射、自動踏步反應、非對稱性緊張性頸反射)。

每個項目的記分方式是:0(正常):表示研究對象在該方面中樞神經系統的表現正常;1(中度異常):表示研究對象在該方面中樞神經系統的表現是輕到中度異常,如內收肌角的角度≤30°;2(重度異常):表示研究對象在該方面中樞神經系統的表現是重度異常,如注視和追蹤無反應[11]。每個維度中只有1分的項目時,該維度即評為1分。每個維度中只要有一項內容記2分,該維度的結果即為2分。最終評定的是研究對象中樞神經系統發育是否異常以及障礙的程度。研究對象中樞神經系統發育重度缺陷的標準:5個維度中至少有4個維度評2分。中度缺陷的標準:大多數評分為1分,可少數2分(不多于2個)。

1.3 統計學方法 GMs和0～1歲52項神經運動檢查結果一致性檢驗采用SPSS 13.0軟件計算Kappa值。

2 結果

2.1 GMs 完成隨訪的16例研究對象中,正常扭動運動11例,單調性全身運動4例,痙攣-同步性全身運動1例,無混亂性全身運動。

2.2 0 ～1歲52項神經運動檢查 采用矯正后3月齡的檢查結果,12例正常,4例中度缺陷,無重度缺陷。

2.3 兩種方法結果的比較 GMs和0～1歲52項神經運動檢查的一致性檢驗,Kappa=0.709,P=0.005。具有良好的一致性。兩種方法結果比較見表2。

表2 GMs與0～1歲52項神經運動檢查評估結果的比較(n)

3 討論

早產本身就是導致嬰兒日后神經系統發育異常的一個很重要的高危因素。有研究對腦癱兒童的高危因素進行分析后發現,在眾多腦癱的高危因素中早產排在第1位,其腦癱的發生率達42.1%[12]。而早產并發其他高危因素更容易導致嬰幼兒中樞神經系統的發育的異常。

本次研究中嬰兒均為早產兒,雖然入組的早產兒共有80例,但是嬰兒出院后隨訪工作開展得不順利,導致大量病例流失,最終獲得的完整隨訪病例只有16例。這16例早產兒中除了1例沒有并發本課題所定義的其他高危因素以外,其他15例早產兒均并發1種甚至多種高危因素。因此,本課題的研究對象并不能代表一般的早產兒。

由于本研究是在嬰兒期的早期進行,即矯正月齡3個月前,僅觀察到研究對象早期的中樞神經系統的表現。GMs在嬰兒矯正3月齡以內的時間里只適合觀察扭動運動進行評估,不安運動尚未出現或者處于與扭動運動混合表現的階段。最近的研究表明,不安運動的完全缺乏預測腦癱的準確性達85%～98%,而沒有發展為腦癱的嬰兒通常表現出其他發育問題,比如輕度神經功能不全、多動注意缺陷或認知問題[13]。雖然相對于不安運動,扭動運動的預測價值要低一些。但是扭動運動的異常亞類的出現也提示嬰兒中樞神經系統發育的異常,可以用來指導隨訪和干預。

國外曾有研究將Amiel-Tison神經系統評估方法和GMs進行對比,在足月階段這兩種方法有著顯著的一致性(Kappa=0.87),在3月齡有著較好地一致性(Kappa=0.54)。這兩種方法在足月和3月齡的兒童神經系統異常的敏感性都很高(Amiel-Tison評估:0.92～1.0;GMs:0.96～1.0)[14]。

本研究在嬰兒早期對16例早產兒分別使用GMs和0～1歲52項神經運動檢查進行評估,結果顯示兩者有著良好的一致性(Kappa=0.709)。雖然GMs在早期發現小兒中樞神經系統發育異常情況方面具有很高的預測價值,但是由于該方法較難掌握,而且評估的條件及場地要求較高,操作程序復雜,我國掌握GMs的評估人員很少,開展GMs的機構也很少。而0～1歲52項神經運動檢查由于對評估場地要求不高,操作簡單,易于掌握和推廣實施。目前已運用于國內新生兒隨訪的兒童保健工作中,并正逐步形成良好的篩查、轉診制度。用0～1歲52項神經運動檢查代替GMs有其現實意義。

在本次研究中,應用GMs發現1例早產兒在足月后表現出痙攣-同步性全身運動,表明該早產兒在日后發生腦癱的幾率較高。而該名研究對象用0～1歲52項神經運動檢查顯示為中度缺陷,其中有2個維度計2分,2個維度計1分,只有頭生長方面計0分。由此可見,嬰兒早期進行0～1歲52項神經運動檢查發現異常,也應該進行嚴密的監測,不要延誤早期干預的時機。

由于研究時間的限制,本研究結束時,所有的研究對象均未滿1歲,其最終的中樞神經系統的結局尚不明確。因此,這兩種評估方法各自的敏感度、特異度、誤診率、漏診率、陽性預測值、陰性預測值等指標均不在本研究中進行討論。

納入本研究的對象共80例,但能夠堅持隨訪的僅16例,樣本量較小,主要是小兒出院后,多數家長因嬰兒年幼和氣候的原因,不愿頻繁來往于兒童保健科或者新生兒門診進行隨訪,從而導致大量數據失訪。從中我們發現,這些嬰兒的家長對于嬰兒早期中樞神經系統發育篩查的重要性認識不足,對于嬰幼兒的發育發展規律了解較少,同時在嬰幼兒喂養和行為養成等方面的知識相對匱乏。今后我國應該加大嬰幼兒隨訪工作重要性的宣傳力度,以及嬰幼兒家庭干預和喂養知識的普及。

致謝:對中國人民解放軍總醫院兒科、北京市上地醫院新生兒監護室在本課題實施中給予的大力支持表示感謝。

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