腦卒中偏癱后遺癥期患者應用減重步行訓練的臨床研究

李翔,張雪艷,孫全義,楊春艷,井愛平

腦卒中偏癱患者早期進行正規的康復治療能很大程度地改善運動及步行功能,提高日常生活活動能力已經在康復醫學界達成共識,但由于我國的經濟發展不平衡、患者及家屬的認同度不高等問題,許多患者錯過了最佳的康復時機,遺留嚴重的肢體殘疾,尤其是步行功能無法恢復。近年來,減重步行訓練(partial body weight support treadmill training,PBWST T)開始運用于偏癱患者的早期訓練,對其下肢運動和步行功能、日常生活活動能力的提高有明顯的效果。本研究探討PBWST T對于腦卒中偏癱后遺癥期患者下肢痙攣情況、下肢運動功能、步行能力和日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2009年9月在本院住院和門診進行康復治療的腦卒中偏癱患者28例,入選標準:病程在1年以上;穩定性腦卒中,患者和家屬能理解和配合治療。排除標準:①肢體重度攣縮畸形,Ashworth痙攣評分下肢為4級;②并發老年性癡呆或嚴重認知功能障礙;③嚴重的情感功能障礙;④不穩定型心絞痛發作,嚴重肝、肺、腎功能不全等需嚴格限制活動的患者。

按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組14例,男性 8例,女性6例;年齡為62～75歲,平均(67.71±3.87)歲;左側偏癱9例,右側偏癱 5例;腦梗死10例,腦出血4例;病程 12～28個月,平均(16.50±4.67)個月。對照組14例,男性 9例,女性5例;年齡65～72歲,平均(68.14±2.627)歲;左側偏癱8例,右側偏癱6例;腦梗死11例,腦出血3例;病程12～30個月,平均(17.07±5.06)個月。兩組患者在年齡、性別、病程、入院時病情嚴重程度方面均無顯著性差異(P＞0.05)。所有患者均符合1995年中華醫學會第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準,并經頭部CT和/或MRI確診[1]。

1.2 治療方法 兩組患者臨床藥物治療基本相同,包括改善腦循環、營養腦神經等治療。對照組以常規康復方法治療,主要為在手法降低肢體肌張力前提下完成軀干肌訓練、體位轉移、平衡訓練到步行訓練。30 min/次,2次/d,每周5次,共8周。

治療組在每日1次的常規康復方法治療基礎上進行PBWST T(江蘇錢璟康復器材公司生產)。訓練前后均由治療師使用手法降低肌張力,并在訓練前充分活動下肢各關節,避免關節僵直影響訓練和造成運動損傷。PBWSTT減重量一般從患者身體重量的30%～50%開始,每次步行訓練30 min,1次/d,每周5次,共8周。采用間歇訓練法,間歇頻率及間歇時間因人而異,主要是依據患者的耐受程度和疲勞恢復情況,由治療醫師具體掌握。運動平板起始速度一般為0.2 m/s,以后根據患者的情況逐步減少減重量、減少間歇次數、間歇時間和增加平板運動速度。在訓練中,使用心電血壓遙控監護儀監測患者心率、血壓,心率實時監測、血壓每10 min測量1次。若心率超過年齡標準化最高心率的70%、血壓超過180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或出現胸前區不適及頭暈等癥狀時,及時停止訓練。前幾次治療由治療師幫助患者有節律的運動下肢進行行走,患者充分理解后由治療醫師通過口令和手法指導患者控制髖部、膝關節的活動,矯正患者異常步態。

1.3 評定方法 康復治療前和治療8周后,由同一名醫師進行評定。評定工具包括Ashworth痙攣量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS)、功能性步行分級(functional ambulation category,FAC)、簡式 Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、功能獨立評定(Functional Independence Measure,FIM)。

1.4 統計學方法 用SPSS 11.5軟件進行統計學處理,實驗數據以(±s)表示,對計數資料采用 χ2檢驗,計量資料組內采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

與治療前比較,治療后治療組與對照組的ASS、FAC、FMA及FIM評分均明顯改善(P＜0.05);兩組間比較,治療前各項評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后,治療組FAC、FMA及FIM評分均優于對照組(P＜0.05);ASS評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組治療前后各項評分比較

3 討論

隨著人口老齡化的來臨,我國腦卒中的發病率逐年增加,成為危及國民健康的重要疾病之一。偏癱是腦卒中最主要的功能損害,由于沒有及時地進行早期康復訓練,很多患者日常生活自理能力無法完全恢復,而且隨著誤用綜合征的產生,肢體痙攣逐漸加重,自理能力反而減低。如何最大限度地恢復偏癱后遺癥期患者的運動功能,防止肢體痙攣的進一步加重,提高獨立步行能力,從而最大限度地改善其生存質量,是腦卒中偏癱康復需要解決的問題之一。

對于腦卒中后遺癥期的患者,尤其是很多下肢功能停留在Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期的患者,都存在誤用和廢用綜合征。患側肢體伸肌和屈肌控制的不協調,肌張力的異常,跟腱的攣縮,肌肉的萎縮以及心理等問題均可能使患者無法完成正確的步行,對其日常生活活動能力也有很大的影響。常規的康復訓練一般是使用建立在神經生理學及神經發育學原理上的神經促進技術,通過運動模式的再學習來提高步態控制能力;增加下肢的負重能力等。但是,神經促進技術對于腦卒中后遺癥期的患者效果并不很理想,尤其是對于已經產生誤用綜合征的患者效果更差,同時訓練過程所需要的時間也較長,患者往往無法堅持,所以尋找一種有效的、患者易于接受的治療方法很有必要。

PBWST T是一種特定任務式訓練(task-specific training),源于1982年Rossignol等用脊髓損傷的貓所進行的步行訓練實驗[2]。近20年來開始應用于偏癱患者[3]。這種訓練方法不同于以往傳統運動療法中分別改善肌力、肌張力、關節分離運動和平衡能力等的專項訓練,而是通過懸吊和保護裝置負擔患者部分甚至全部體重,幫助下肢不能負擔全部體重的患者處于直立狀態,并且易于在治療師的輔助下讓患者不斷重復步行周期的一整套復合動作來學習步行。PBWST T是建立在大腦功能重組和神經可塑性基礎上的新的功能訓練方法,目前認為,減重步行訓練的治療作用主要通過以下幾種機制實現:①“中樞模式發生器”(central pattern generator,CPG)學說;②神經系統可塑性理論與功能重組;③運動控制的“動力系統”學說;④延遲反饋;⑤語言-觸覺暗示學說等[4]。近年來國內外多家單位使用PBWSTT治療亞急性期腦卒中偏癱患者取得較好的效果[5-6],患者髖、膝、踝關節的控制能力及步行速度均能有明顯提高[7],另外,PBWSTT對于缺血性腦卒中后抑郁患者的療效也得到了證實[8]。

在本研究中,由于所有的患者病程都超過12個月,并且年齡均在60歲以上,很多患者都存在不同程度的肌張力增強、廢用和誤用綜合征,所以在進行常規康復訓練和PBWST T之前均通過手法持續牽拉以降低患者下肢肌張力,并充分被動活動患者的下肢關節;在訓練過程中密切觀察患者下肢痙攣狀態,如出現痙攣加重即刻停止,待肌張力減低后再行訓練;訓練結束后仍通過手法降低下肢肌張力。治療組經過8周的常規康復訓練和PBWST T,下肢的運動功能、步行能力和步行運動模式及生活自理能力得到了明顯提高。

對于使用PBWST T改善腦卒中偏癱后遺癥期患者步行功能的效果,國外報道并不一致。Suputtitada等認為短期效果不肯定[9],而Dias等認為治療組不僅短期有效,而且在3個月后的隨訪中治療組與對照組比較效果仍然顯著[10]。我們認為,對患者肢體肌張力的管理十分重要。本組研究提示,PBWSTT改善患者步行能力的優勢并不在于減輕下肢痙攣,其優勢由其他因素決定;同時本研究中的患者均為老年人,存在不同程度的廢用綜合征,而且學習能力不強,而強制性運動療法對于腦卒中患者的步行及平衡功能的改善有明確的療效[11],所以通過PBWSTT這種強制性的主動性功能訓練不僅可有效地激活運動皮質和脊髓節律性運動中樞,而且對其廢用綜合征也能很好的修正。所以對于病程1年以上的腦卒中偏癱后遺癥患者進行特定任務式的康復訓練仍然能在各方面取得一定的療效并能阻止功能的減退[12-13]。

在減重訓練的平板速度方面,雖然有報道在早期腦卒中偏癱患者使用減重平板步行訓練時,個體最大平板速度上加速接近正常步速,維持一段時間后再減慢平板速度比有限地增加平板速度更有效[14]。但對于本研究中的患者我們通過觀察發現,患者無法適應平板速度的頻繁變化,因為這增加了完成任務的難度,不利于患者信心的建立,這可能與本研究中患者均為老年人有關。對于平板角度,通過我們體會在0°～5°范圍內比較合適,如果＞5°,對于后遺癥期患者雖然能起到牽拉跟腱,降低腓腸肌張力的作用,但隨著步行速度的加快,也容易造成痙攣的發生,這增加了肌張力管理的難度。

本研究中,治療組患者在每日2次的訓練過程中均能耐受訓練強度,未出現心腦血管系統的不良反應,且患者參與積極性高,家屬也有很高的認同度。但相比于亞急性期患者,后遺癥期偏癱患者的減重訓練,康復醫師和治療師花費的時間和精力均明顯增多,主要體現在對其肌張力管理方面;另外對于其誤用綜合征

也不能完全糾正。所以對于此類患者治療的投入產出比不能忽視。目前國內外對于減重步行訓練機器人的研究[15]及改良的簡易減重設備的使用[16]使我們看到了解決這個問題的前景。同時減重步行訓練結合模擬真實環境設備[17]的使用及結合腦功能治療[18]對于是否能增強治療效果的探索也在進行中。本研究僅對近期的治療效果進行了評價,該治療方法對遠期的治療效果仍需要進一步觀察。

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