實施處方點評制度對我院門診處方質量影響的定量評價

熊 芬，蘇芬麗，唐洪梅（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州市 510405）

處方是醫(yī)療活動中醫(yī)療信息的重要載體，一張完整的處方包含患者個人基本信息、醫(yī)師的診斷、治療方案、給藥途徑及本次醫(yī)療活動中所發(fā)生的藥品費用等信息，它是醫(yī)師和藥師對患者共同負責的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術和經濟等多方面的意義[1]。近年來，處方點評制度在合理用藥工作中的應用得到了各級衛(wèi)生行政部門的高度重視，國家衛(wèi)生部2007年頒布的《處方管理辦法》中要求醫(yī)療機構建立處方點評制度；廣東省藥學會在2009年4月印發(fā)了《廣東省處方點評實施規(guī)范（試行）》。我院于2007年年初開始實施處方點評制度，目前已經有2年時間了。為了解處方點評制度的實施對于處方質量的影響，筆者隨機抽取了處方點評制度實施前、后的門診處方各1 000張，選擇相關指標進行回顧性的定量評價與分析。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取2007年第1季度的1 000張?zhí)幏阶鳛閷嵤┨幏近c評制度前的處方樣本；抽取2009年第1季度的1 000張?zhí)幏阶鳛閷嵤┨幏近c評制度后的處方樣本。將2個季度的處方作平行分析比較，以了解實施處方點評制度2年來對門診處方質量的影響。處方樣本隨機抽取，覆蓋全院門、急診各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

主要依據(jù)《處方管理辦法》附件2（處方評價表）中的各項指標內容，結合目前國內門診患者用藥中存在的不足或容易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)[2]，制成調查表。使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，對2 000張?zhí)幏桨凑照{查表的各個項目進行信息錄入，并進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析內容包括：處方書寫規(guī)范性、處方用藥情況、抗菌藥物合理使用情況3部分。其中，“處方用藥情況”使用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，樣本均數(shù)比較采用t檢驗，組間構成比的差異采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 處方書寫規(guī)范性比較

處方書寫規(guī)范性統(tǒng)計結果見表1。

表1 處方書寫規(guī)范性統(tǒng)計Tab 1 Statistics on standard writing of prescriptions

2.2 處方用藥情況分析

處方用藥情況分析結果見表2。

表2 處方用藥情況分析Tab 2 Analysis on the utilization of drugs in the prescription

2.3 抗菌藥物合理使用情況調查

2.3.1 抗菌藥物處方百分率。抗菌藥物處方百分率如表2所示，2007年第1季度為40%，2009年第1季度降為22.4%。

2.3.2 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計。2個季度處方中抗菌藥物聯(lián)合應用情況見表3。

表3 抗菌藥物聯(lián)合用藥構成比Tab 3 Composition ratio of drug combination of antimicrobial agents

2.3.3 抗菌藥物給藥途徑分析。2個季度處方中的抗菌藥物給藥途徑構成比見表4。

表4 抗菌藥物給藥途徑構成比Tab 4 Composition ratio of administration route of antimicrobial drugs

2.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況分析。診斷為急性上呼吸道感染的處方中，抗菌藥物的使用情況見表5。

表5 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況調查Tab 5 Utilization of antimicrobial drugs in patients with URTI

3 分析與討論

3.1 處方書寫規(guī)范性比較

處方書寫是否規(guī)范，是一張?zhí)幏劫|量高低的最直接、最表面的體現(xiàn)。我院是一所大型醫(yī)院，年門診量200多萬人/次，患者多，醫(yī)師忙，醫(yī)師開具處方時往往會忽視處方的書寫規(guī)范性，從調查情況來看，主要存在處方前記欄目填寫不全、藥品名稱書寫不規(guī)范、藥品規(guī)格缺失、處方天數(shù)過長等問題。

從表1可以看出，實行點評制度后，門診的處方質量有了很大的提高。前記部分欄目缺項、藥品規(guī)格書寫不規(guī)范、處方涂改未簽名、開具藥品超過5種、處方天數(shù)>7天等問題處方的比例有顯著的下降。

從數(shù)據(jù)上看，實施處方點評制度后，改善情況最好的項目在于商品名的應用大大減少。不可否認，用商品名開具處方，確實簡單便捷，對于醫(yī)師來說，通用名比較冗長難記，我院部分中醫(yī)醫(yī)師難以將化學藥的商品名和通用名一一對應。針對這一情況，在每一次的處方點評結果反饋中，藥師們均會將抽查處方中出現(xiàn)商品名的藥品進行統(tǒng)計、歸納，制成表格，并附上相對應的藥品通用名稱，發(fā)布在院內網上，以此方式強化醫(yī)師對于這些藥品通用名的記憶。經過以上措施，我院處方中商品名的出現(xiàn)頻率大大降低。

對于“年齡”項，2個季度抽查雖均未出現(xiàn)缺項的處方，但是存在著部分處方并未填寫患者的實足年齡，而是以“成”字代替，這與《處方管理辦法》的要求是相違背的。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，實施點評制度后“成”代替實足年齡的現(xiàn)象有所改善，但不顯著。另外，未在處方結束處劃斜線的錯誤，實施點評制度前、后對比，情況有所好轉，但不規(guī)范比例仍然很高。以上2種情況亟待進一步改善。

3.2 處方用藥情況分析

3.2.1 平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)量。實施處方點評制度后，平均每張?zhí)幏降挠盟帞?shù)量，由2.93下降到2.41，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。世界衛(wèi)生組織（WHO）在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機構門診藥品的合理利用制定了標準，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)應為1.6～2.8種[3]。以此衡量我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，2007年第1季度略超WHO標準，2009年第1季度已符合WHO的要求。

3.2.2 抗菌藥物使用百分率。WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機構門診藥品的合理利用制定了標準，該標準中抗生素使用率為20.0%～26.8%[3]。而我院2007年第1季度抽樣調查抗菌藥物的使用率為40%，遠高于這一標準；實行處方點評制度后，2009年第1季度的抽樣調查表明抗菌藥物的使用率降為22.4%，符合WHO的要求。

3.2.3 注射劑使用百分率。注射劑使用比例是合理用藥評價中的重要指標，大量的非必要注射藥的使用不但加重了患者經濟負擔，浪費了醫(yī)藥資源，而且還增加了注射風險發(fā)生的可能性。因此，嚴格控制注射劑的使用，也能從一定程度上控制藥品不良反應發(fā)生的幾率，提高用藥的安全性。WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機構門診藥品的合理利用制定了標準，該標準中注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]。我院注射劑的使用比例一直控制得很好，處方點評制度實施前、后差異不大，2次抽樣調查的數(shù)據(jù)均低于WHO規(guī)定的水平。

3.3 抗菌藥物合理使用情況調查

抗菌藥物的使用一直是國家監(jiān)管的重點，也是衡量醫(yī)院用藥水平的重要依據(jù)。因此，筆者提取了調查表中抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，進行用藥分析，以抗菌藥物的合理應用情況為代表考察處方點評制度的實施對于我院用藥合理性的影響。

3.3.1 抗菌藥物使用百分率。實施處方點評制度后，我院抗菌藥物的使用量顯著減少，抗菌藥物使用百分率由40%下降到22.4%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.3.2 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》：“抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥”，“聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況”[4]。

從表3的統(tǒng)計可以看出，2007年第1季度抗菌藥物的使用方式主要是二聯(lián)用藥，占到總處方數(shù)的48.60%，使用單一抗菌藥物的處方比例只占38.32%；到2009年第1季度，已有82.14%的處方采用單一抗菌藥物來控制感染。同樣，從表3的數(shù)據(jù)也可以看出，抗菌藥物三聯(lián)或三聯(lián)以上的聯(lián)用情況，在處方點評制度實施之后也大大減少了。這是一個可喜的飛躍，是實施處方點評制度后，我院醫(yī)師使用抗菌藥物規(guī)范性提升的一個重要體現(xiàn)。

3.3.3 抗菌藥物給藥途徑分析。抗菌藥物給藥途徑的分布比例，也從一定程度上反映了醫(yī)師對于抗菌藥物規(guī)范性使用的水平。根據(jù)“能口服者不肌注、能肌注者不靜注”的原則，靜脈注射途徑給藥的比例往往與該醫(yī)療機構的醫(yī)療水平呈負相關。從表4的數(shù)據(jù)也可以看出，處方點評制度實施之后，我院門診抗菌藥物靜脈滴注的比例由2007年的9.68%下降到2009年的1.45%。3.3.4 急性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用情況分析。急性上呼吸道感染（以下簡稱上感）是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多數(shù)由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程具有自限性，不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈；但少數(shù)患者系細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，此時可以予以抗菌治療[4]。在門、急診患者中，上感患者使用抗菌藥物的情況，往往能反映出該醫(yī)療機構的抗菌藥物合理應用的水平。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，抽查的1 000張?zhí)幏街校?007年和2009年第1季度診斷為上感的處方比例相近，說明處方的抽取是隨機、均勻的。處方點評制度實施之前，64.79%的上感處方使用了抗菌藥物；處方點評制度實施之后，只有40.54%的上感處方使用了抗菌藥物，其它處方均只采用了對癥治療。可見處方點評制度的實施從一定程度上遏制了門診無指征濫用抗菌藥物的情況，有助于引導抗菌藥物在臨床上的規(guī)范使用。

4 結語

從上述結果看來，處方點評制度實施之后，確實很大程度上提高了我院門診處方的質量。但并不是調查項目的每一欄所改善的程度都相似。與用藥合理性相關的指標，如“抗菌藥物使用百分率”、“抗菌藥物聯(lián)合用藥構成比”、“上感病人使用抗菌藥物百分率”等，改善幅度明顯高于處方規(guī)范性方面的各項指標。這反映出了醫(yī)師對于藥師處方點評的接納程度：在用藥合理性方面，醫(yī)師更容易信賴藥師，也愿意改正處方中存在的問題；相反，醫(yī)師對處方規(guī)范性的重視程度不足，對于藥師提出的處方規(guī)范性的意見采納程度不夠。

鑒于此，筆者建議：首先，醫(yī)院的相關管理部門應該采取措施，提升醫(yī)師對于處方規(guī)范性的認識，將處方質量列入考核科室和個人醫(yī)療技術水平的內容，定期或不定期進行檢查和督導；其次，藥師自身更應該立足于醫(yī)務人員的興趣點——即用藥的合理性方面，去開展處方點評工作，這樣才能切實迎合臨床所需，處方點評制度也才具有生命力；最后，處方點評是一項技術性要求較高的工作，需要面對大量的復雜問題，如藥物配伍、藥物禁忌、藥品不良反應、患者依從性等，藥師應當認清形勢，冷靜分析和解決問題，長期堅持、不斷完善。

[1] 欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評價新的《處方管理辦法》對門診處方質量的影響[J].中國藥事，2008，22（4）：287.

[2] 劉皈陽，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評價方法及其結果分析[J].中國藥房，2008，19（16）：1 262.

[3] 傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安，等.農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J].中國衛(wèi)生經濟，2004，23（6）：25.

[4] 夏國俊主編.抗菌藥物臨床應用指導原則——宣貫手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：14、15、48.