老年腦梗死溶栓治療的臨床研究

066100 北京軍區北戴河療養院 樊艷輝

急性腦梗死是老年患者多發的一種常見臨床疾病，其發病率有逐年上升趨勢。目前的溶栓治療也有一定的年齡限制，故致殘率很高。我院自2006年12月～2009年12月采用尿激酶溶栓治療老年腦梗死患者，并與對照組比較，療效較好，且無明顯副作用。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 86例均為2006年12月～2009年12月在我院住院患者，均符合全國第二次腦血管會議第三次修訂腦血管病診斷要點[1]，全部經頭顱CT除外腦出血。治療組44人，其中男28人，女16人；年齡76～87歲，平均80.4歲；其中肌力0級5例，1級11例，2級22例，3級6例。輕度嗜睡5例。伴有高血壓病25例，糖尿病10例。對照組42人，其中男27人，女15人；年齡74～86歲，平均79.2歲；其中肌力1級16人，2級19人，3級7人。輕度嗜睡2例。伴有高血壓病23人，糖尿病7人。全部病例除治療組2例為發病9 h的進展性卒中外，其余均為發病6 h之內。所有患者均經頭顱CT檢查未見低密度改變，臨床診斷為頸內動脈系統血栓形成。兩組患者的性別、年齡、發病時間、癥狀體征及伴發疾病差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①全部病例采集病史，查血、尿常規，血小板計數、肝腎功能、查凝血四項及纖維蛋白原，如遇異常，不予溶栓。②治療組：尿激酶100～150萬U加入生理鹽水100 mL內，30 min滴完，溶栓完畢后立即給依達拉奉30 mg+生理鹽水100 mL靜點2次/d；以及低分子右旋糖酐500 mL+維腦路通0.8 g靜點，14 d為一療程。溶栓24 h后口服腸溶阿司匹林300 mg/d，10 d后100 mg/d。③對照組：依達拉奉30 mg+生理鹽水100 mL靜點2次/d；低分子右旋糖酐500 mL+維腦路通0.8 g靜點，14 d為一療程。兩組均給予常規治療，尼莫地平20 mg，3次/d，維生素E 0.1 g，3次/d，維生素C 0.3 g，3次/d，并給予降壓、降糖、降脂、降顱壓等治療，有并發癥給予相應治療。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者治療前及治療后14 d臨床神經功能缺損程度，并記錄。檢測兩組治療前后血常規、尿常規、血小板、肝功能、尿素氮、血糖、血脂、凝血四項和纖維蛋白原。

1.4 療效判定 兩組患者于治療前和治療后14 d按1986年全國第二次腦血管病會議制定的神經功能缺損程度和生活狀態進行評分[2]，分為：①基本痊愈(功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級)。②顯效(功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級)。③有效(功能缺損評分減少18%～45%，生活不能自理)。④無效(功能缺損評分減少或增加18%以內)。⑤惡化(功能缺損評分增加18%以上)。⑥死亡。

1.5 統計學方法 檢測數據以均數±標準差(x±s)表示，數據處理采用t檢驗，采用SPSS 10.0統計軟件包，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較(表1)

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

治療組的基本痊愈率、總顯效率，經檢驗P＜0.01，與對照組相比，差異有統計學意義。

2.2 兩組治療前和治療后7 d、14 d神經功能缺損評分變化比較(表2)

表2 兩組治療前和治療后7 d、14 d神經功能缺損評分變化比較

治療前兩組患者神經功能缺損評分經統計學處理，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。治療后治療組7 d、14 d的神經功能缺損評分減少程度與對照組比較，經統計學處理，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 不良反應 兩組均無明顯不良反應，治療組無一例出血。

3 討論

腦組織對缺血缺氧十分敏感，且耐受性差，缺血一旦發生，30 s腦代謝即發生改變，1 min神經元停止活動，5 min后即可出現腦梗死[3]，因此腦梗死的治療必須在早期進行。近20年來，人們對急性腦梗死病理生理變化有了較深入的研究，急性腦梗死病灶由中心壞死區及其周圍的缺血半暗帶組成，中心壞死區由于嚴重的缺血致腦細胞死亡，而缺血半暗帶內因有側支循環存在，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復，損傷仍是可逆的[3]。如果在缺血組織出現不可逆損害前溶栓，使梗塞血管再通，抑制血栓擴大，改善側支循環，搶救缺血半暗帶，則能改善神經功能缺損[3]。目前影像學的發展可早期鑒別出血和缺血，因此溶栓治療越來越受到人們的重視，而且通過嚴格的臨床試驗有較大療效。但并不是任何情況下閉塞的血管都能再通，存在一個再灌注時間窗，如果超過這個再灌注時間窗的時限，血流再通后反而使腦組織損傷加重，目前普遍把腦缺血的超早期治療時間窗定為6 h[4]。但時間窗并不靜止不動，有些進展性卒中考慮可能側支循環較好，故腦組織存活期長，故進展性卒中溶栓時間窗可適當延長。本文兩例為發病9 h的進展性卒中，溶栓后無出血等并發癥。溶栓療法的并發癥為顱內出血、再灌注損傷以及血管再閉塞，尤其老年人，動脈硬化較嚴重，一般限制在80歲以內。但本文均為老年人，年齡最大的一例87歲，溶栓后顯效率明顯高于對照組，且無一例有腦出血等并發癥。為預防溶栓后出血，我們認為，需要注意以下幾點：①嚴格掌握時間窗，絕不超過6 h，對不能確定發病時間的患者絕不溶栓。②溶栓治療前必須檢查頭顱MRI，排除出血，無與癥狀相對應的低密度病灶。CT顯示有占位效應，腦溝消失則不能溶栓。③對頸內動脈系統血栓，有意識障礙的不溶栓。④嚴格控制血壓，我們治療的44例患者，血壓均控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。另一個并發癥就是再灌注損傷，主要由于再通超過了再灌注的有效時間窗，引起自由基過度形成及其瀑布式連鎖反應，細胞內鈣超載、興奮性氨基酸作用及酸中毒等導致神經細胞的損傷，所以嚴格控制時間窗，爭取在連鎖反應發生前，給予鈣拮抗劑，以及自由基清除劑，我們常規給予新型自由基清除劑依達拉奉加強腦保護，效果明顯，值得臨床推廣。我們認為，只要認真選擇病例，溶栓前控制好血壓，及時給予自由基清除劑、鈣拮抗劑等腦保護劑，大劑量尿激酶治療是安全有效的。

[1]饒明俐，林世和.腦血管疾病[M].北京：人民衛生出版社，2002：122.

[2]陳清棠.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996：29(6)：381.

[3]王維志，主編.神經病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2004：135.

[4]呂小亮，王旭輝，舒曉春，等.小劑量尿激酶聯合舒血寧對治療時間窗外腦梗死的療效分析[J].中國實用內科雜志，2006，26(15)：1185-1186.