部分血運(yùn)重建冠脈介入手術(shù)改善冠心病患者癥狀及心功能的臨床觀察

03000 中國人民解放軍第24醫(yī)院 李颯 王瑞珍 佟秋艷 王與章

030000 解放軍北聯(lián)太原干休所衛(wèi)生所 郝建文2

030006 武警山西總隊(duì)醫(yī)院 尹建芳3

066001 秦皇島軍分區(qū) 張海榮4

030000 太鋼總醫(yī)院 王慧峰5

冠心病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)是老年人最常見的心血管病之一。軍隊(duì)老干部是一組特殊人群，平均年齡在80歲以上，疾病加年輕時(shí)的戰(zhàn)傷使這些老人病情十分復(fù)雜。老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈多為多支、復(fù)雜病變，心肌順應(yīng)性差，且常并發(fā)有高血壓病、糖尿病、腦血管疾病等，多次發(fā)病，有陳舊性心梗，心功能不全者居多[1]。若再次出現(xiàn)新發(fā)胸悶，可能是在原有病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)血管病變，使心肌供血進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短等癥狀，藥物治療效果多較差。盡早進(jìn)行血運(yùn)重建對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有著重要意義。經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)仍是目前血管重建的重要方法，冠心病離退休老干部大多伴有肺功能不全、肝腎功能輕度異常、全身動(dòng)脈硬化明顯，CABG效果差而且風(fēng)險(xiǎn)大，PCI由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，為大多數(shù)老干部所接受，但這些患者常為多支、慢性閉塞病變，PCI較為困難。我們?yōu)?0例經(jīng)過冠脈造影發(fā)現(xiàn)有新發(fā)病變，同時(shí)需要支架治療的患者進(jìn)行了介入治療，結(jié)合心電圖改變，判定目前影響心肌供血的相應(yīng)血管，只處理此處病變，雖然未將病變的血管全部開通，但術(shù)后患者基本上都達(dá)到了緩解癥狀、心功能較之前改善的目的。同時(shí)因簡單化處理病變，縮小手術(shù)時(shí)間，造影劑使用量減少，增加了手術(shù)成功率，患者耐受性好，避免了不良反應(yīng)地發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2006年8月～2009年12月高干病房冠心病患者因胸悶或氣緊行冠脈造影證實(shí)需介入支架治療者40例，均為男性，年齡75～86歲，平均80.5歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛35例，有13例并發(fā)陳舊性心肌梗死，心功能不全(心功能Ⅲ級(jí))者5例；其中并發(fā)高血壓病26例，糖尿病9例，其中5例同時(shí)并發(fā)有高血壓病和糖尿病。排除心功能Ⅳ級(jí)、急性心梗的患者，患者肝腎功能尚可。

1.2 支架置入方法 常規(guī)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺送入6F鞘管或股動(dòng)脈穿刺送入7F鞘管，采用Judkins法造影，選用BL-300，XB3，XB3.5，JR4指引導(dǎo)管，以Runthrough或BMW導(dǎo)絲通過病變到達(dá)靶血管遠(yuǎn)端，對(duì)于扭曲病變采取雙導(dǎo)絲技術(shù)、小球囊擴(kuò)張等技術(shù)，然后置入支架：先采用與病變參考血管直徑1∶1的球囊充分預(yù)擴(kuò)張，球囊長度20 mm，緩慢加壓至球囊完全充盈，抽空球囊后回撤至指引導(dǎo)管內(nèi)，造影評(píng)價(jià)擴(kuò)張效果，滿意后置入合適支架。

1.3 藥物治療 所有患者術(shù)前均給以常規(guī)雙聯(lián)抗血小板，阿司匹林(拜阿司匹林)300 mg，氯吡格雷(杭州賽諾菲、波立維)300 mg負(fù)荷量，1次/d。術(shù)后常規(guī)服用阿斯匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg，1次/d，至少服用1年。每月隨訪1次，檢查癥狀和行心電圖及心臟彩超檢測，對(duì)有胸痛癥狀或缺血檢查結(jié)果者必要時(shí)復(fù)查冠脈造影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用百分率表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者共置入83個(gè)支架，其中置入1個(gè)支架者50例，2個(gè)支架29例，3個(gè)支架3例，4個(gè)支架1例，以單支架及兩個(gè)支架為多。支架類型為北京樂普國產(chǎn)Partner雷帕霉素藥物支架及強(qiáng)生Cypher支架。40例患者中有12例患者存在一支血管慢性閉塞同時(shí)側(cè)支循環(huán)建立，未給予打通，未置入支架，單純于近期新發(fā)狹窄病變處安置支架(表1～2)。術(shù)前40例患者有35例嚴(yán)重胸悶，發(fā)生率87.5%，5例(12.5%)有活動(dòng)后氣短，心臟彩超示：左心功能不全，左室內(nèi)徑平均值為(56±12)mm，術(shù)后僅有2例仍有胸悶(5.0%)，只有1例心功能Ⅲ級(jí)(2.5%)，EF值＜45%，余患者EF值較術(shù)前提高，左室內(nèi)徑平均值(48±7)mm(表3)。40例患者通過門診或電話隨訪6～22個(gè)月，有4例分別于術(shù)后8～16個(gè)月又出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀，復(fù)查造影后再次置入1個(gè)支架者3例，2個(gè)支架1例，癥狀再次緩解。大多數(shù)患者生存質(zhì)量明顯改善。

表1 40例患者病變血管情況

表2 40例患者支架置入情況

表3 介入術(shù)前及術(shù)后胸悶癥狀發(fā)生及心功能情況的比較[例(%)]

3 討論

1)軍隊(duì)老干部是現(xiàn)階段部隊(duì)醫(yī)院保障的重點(diǎn)，干休所內(nèi)老干部有著如下的特點(diǎn)：①高齡。平均年齡均在80歲以上。②病種多，多個(gè)臟器功能不全。而冠心病是老年人群中發(fā)病率最高的疾病，多因急性冠脈綜合征發(fā)病，合并心功能不全，死亡率極高。因此如何針對(duì)他們制訂有效的治療方法，尤為關(guān)鍵。冠心病治療主要有藥物治療、介入治療、冠脈搭橋3種。目前，3種治療間也出現(xiàn)交叉，不是單一的治療策略，但老年冠心病患者與普通成人相比，有以下特點(diǎn)：①常并發(fā)多種基礎(chǔ)心血管病如高血壓病、心肌病、心律失常、心功能不全、糖尿病等。②并發(fā)其他器官或部位的動(dòng)脈狹窄性疾病如腦血管疾病等。③常并發(fā)多個(gè)器官功能不全。④綜合抗手術(shù)創(chuàng)傷能力明顯下降。⑤老年人多思想守舊、畏懼手術(shù)等，雖然為慢性閉塞病變并發(fā)多支病變，患者常常拒絕CABG，即使同意，CABG由于上述特點(diǎn)，也有著較大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

2)藥物治療往往效果欠佳，本組患者的冠脈造影結(jié)果也證明了老年冠心病患者的冠脈病變特點(diǎn)：①同一患者3支和多支病變的比例明顯高于普通成人，同一支冠狀動(dòng)脈常表現(xiàn)近遠(yuǎn)端多處病變。②病變程度重，經(jīng)常在多支和多處病變的基礎(chǔ)上并發(fā)一處或多處的完全或次全閉塞。③病變性質(zhì)復(fù)雜，經(jīng)常是同一個(gè)病變有多種特點(diǎn)，如同時(shí)在一處病變上出現(xiàn)鈣化、成角、潰瘍、偏心等[3]。以往認(rèn)為老年人PCI風(fēng)險(xiǎn)大，但近年以來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成功率明顯增加，安全性也逐漸顯示出來。對(duì)于老干部這一特殊人群，PCI雖然不能達(dá)到完全血管重建，但處理了近期出現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄病變，仍然改善了冠脈血供，改善了心功能。從本組患者的結(jié)果看，臨床癥狀大都得到了緩解，達(dá)到了改善生活質(zhì)量及預(yù)后的目的，效果滿意。

3)在對(duì)老年人冠脈病變進(jìn)行介入治療時(shí)，操作者要技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富，操作過程中尤其應(yīng)注意仔細(xì)分析病變參數(shù)，準(zhǔn)確判斷參考血管直徑，合理選擇手術(shù)器械。操作要細(xì)致柔和，保證在手術(shù)安全的前提下盡量使病變血管開通，不能貪圖血管塑型的完美，以改善血運(yùn)為目的，簡單處理病變，縮小手術(shù)時(shí)間。少使用造影劑，避免肝、腎及心功能惡化。有結(jié)果顯示，對(duì)于冠脈慢性閉塞病變并多支病變患者，尤其老年、體弱患者，由于慢性閉塞血管供血區(qū)域心肌已發(fā)生了不可逆性壞死，或已建立了有效的側(cè)支循環(huán)，強(qiáng)行開通的意義并不大。某支冠脈近段有嚴(yán)重狹窄，而另處病變?cè)谄溥h(yuǎn)端或僅為輕、中度狹窄(70%)時(shí)，僅處理最嚴(yán)重的病變就可達(dá)到有效的血運(yùn)重建；此種PCI雖然未將全部病變血管開通，但只要將未完全閉塞的病變血管開通，恢復(fù)有效血液灌注，仍不失為緩解癥狀、改善心功能的有效方法，同時(shí)再次發(fā)生狹窄時(shí)仍可行PCI術(shù)[4]。此次通過觀察我院老干部冠心病患者行部分血運(yùn)重建的PCI手術(shù)，明顯改善癥狀及心功能，也說明此種PCI手術(shù)同樣能為這些老干部帶來益處。

[1]甘舜進(jìn)，姚立云，張正海，等.老年急性冠脈綜合征的介入治療[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(1)：5-7.

[2]楊水祥，胡大一.動(dòng)脈粥樣硬化與血管疾病危險(xiǎn)因子重要概念回顧(三)[J].中國心血管病研究雜志，2004，2(7)：4-6.

[3]韓雅玲，荊全民，王守力，等.老年人冠心病介入治療751例次臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，11(12)：725-727，733.

[4]Serruys PW，Unger F，Sousa JE，et al.Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment ofmultivessel disease[J].N Engl J Med，2001，344：1117.