依那普利聯合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

趙春玉 雷 霆

慢性充血性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌結構和功能的變化，導致心室充盈和射血障礙而引起的一組臨床綜合征[1]。據我國各地醫院調查，心力衰竭住院率占心血管病的20%，而病死率占40%[2]，嚴重危害人民的健康。我們對心力衰竭患者應用ACEI類聯合β受體阻滯劑治療，觀察到應用兩藥聯合治療患者的心功能明顯改善，病死率下降，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

根據心功能分級，選擇2006年1月至2007年9月在洛陽市白馬醫院門診心功能Ⅱ～Ⅲ級慢性患者119例，除外哮喘、慢性支氣管炎、糖尿病、腎功能不全（血清肌酐值＞3mg/mL）等禁忌證，按照數字隨機法分成兩組。治療組60例，男20例，女40例，年齡平均64.92歲，病程17.75個月，心功能Ⅱ級49例，Ⅲ級11例；高血壓性心臟病27例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例，心肌病6例，風心病5例。對照組59例，男19例，女40例，年齡平均65.21歲，病程平均18個月，心功能Ⅱ級48例，Ⅲ級11例；高血壓性心臟病28例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例，心肌病5例，風心病6例。兩組患者年齡、性別、病程、心功能分級、病因經統計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準

嚴重心律失常（HR＜60次/分，Ⅱ°、Ⅲ°房室傳導阻滯等）、低血壓、慢性阻塞性肺疾病、使用其他β受體阻滯劑、有哮喘病史、嚴重肝腎功能不全者、血糖控制不佳的糖尿病患者。

1.3 治療方法

對照組給予常規治療；治療組在常規治療基礎上，給予美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字32025391）治療，初始劑量6.25 mg，目標劑量25mg，2次/d，38d達目標劑量；馬來酸依那普利初始劑量2.5mg，目標劑量10mg，2次/d，42d達目標劑量。

1.4 觀察指標

記錄初期因心力衰竭加重達Ⅳ級而住院情況；治療前后臨床癥狀（心功能改善情況）；記錄治療前后動態血壓監測、24h動態心電圖及抽血檢查肝腎功及電解質情況；治療前后心臟彩超指標LVDd、LVEF和18個月后死亡數。

1.5 療效判定

根據心功能改善情況判斷療效。心功能改善2級為顯效，心功能改善1級為有效，未達到有效指標為無效。

1.6 統計學處理

數據用均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對u檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組治療2個月后心功能改善比較，見表1。

2.2 兩組治療前后24h平均BP、HR變化，見表2。

表1 兩組治療2個月后心功能改善比較

表2 兩組治療前后24h平均BP、HR變化（mmHg）

2.3 兩組治療前后左室功能變化，見表3。

表3 兩組治療前后左室功能變化

2.4 不良反應

治療組1例用藥1周后出現靜息心率＜55次/分，1例出現Ⅱ°房室傳導阻滯，2例出現低血壓。對照組2例出現咳嗽不能忍受，1例出現低血壓。用藥前后的肝腎功能及電解質經統計學處理無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 治療期間觀察

治療組治療初期（4周內）12例因心力衰竭加重達Ⅳ級而住院（21.43%），18個月后10例死亡（17.86%）；而對照組治療初期4例因心力衰竭加重達Ⅳ級而住院（7.14%），18個月后20例死亡（35.71%）。

3 討 論

目前認為，心力衰竭不僅存在血流動力學紊亂，還存在著神經內分泌系統紊亂。近十年心力衰竭的治療模式發生了巨大變化，治療目的已從過去的改善臨床癥狀和血流動力學異常，轉變為阻斷神經-內分泌的過度激活和抑制心臟重塑，從而改善心力衰竭患者長期預后及降低病死率[1]。在心力衰竭患者的治療中，藥物治療仍是主要手段，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的異常激動在心力衰竭的發展中起關鍵作用。ACEI抑制RAS和SAS，同時擴張小動脈和小靜脈，抑制醛固酮生成，促進水鈉排出，減輕心臟前后負荷，抑制心臟的RAS，逆轉心室肥厚，防止和延緩心室重構。還能增加激肽活性及激肽介導前列腺素的合成，從而奠定作為治療心力衰竭的基石。且心力衰竭時腎上腺素系統的激活對心肌細胞的損傷介導心室重塑，心肌β受體下降，心肌收縮和舒張期張力增強，耗氧量增加和舒張功能受損。而β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調，增加心肌收縮反應性，改善舒張功能；減少心肌細胞Ca2+內流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常，防止、減慢和逆轉腎上腺素能介導的心臟重塑和內源性的心肌收縮功能異常[3-5]。

由此可見，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的慢性心力衰竭患者在常規治療的基礎上，加用美托洛爾和依那普利聯合治療，更能有效地抑制血管緊張素Ⅱ的濃度[4]，更有利于延緩及阻滯心室重塑，改善心力衰竭的生物學性質，緩解臨床癥狀，減少心力衰竭再住院率，減少心臟惡性事件的發生，提高生活質量，是較合理、安全、經濟和有效的，值得臨床廣泛推廣和應用。

[1]郭靜萱.慢性心力衰竭的診治進展[J].中國實用內科學雜志,2007,27(1):11.

[2]王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:191.

[3]蔡文陽,吳平彬.辛伐他汀改善慢性心力衰竭預后的臨床觀察[J].中國實用內科學,2005,25(4):339.

[4]胡大一,田新利.慢性心力衰竭應該先用什么——β受體阻滯劑還是ACE抑制劑[J].中國醫刊,2006,41(5):2-4.

[5]劉延紅,王靜杰. 培哚普利聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].中國當代醫藥,2009,16(13):74-75.