麻醉手術期間輸膠體液對腰-硬聯合麻醉后血壓的影響

李先花

麻醉在為手術創造良好條件的同時，對患者的生理及心理干擾越小越好[1]。腰-硬聯合麻醉常用于婦產科及下肢手術的麻醉，低血壓是腰-硬聯合麻醉的常見并發癥之一，可同時伴有惡心、嘔吐、心慌等癥狀，對手術安全有一定的威脅，且影響手術的順利進行。本研究旨在觀察麻醉期間靜脈分別輸入乳酸林格液和6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費森公司）對腰-硬聯合麻醉后血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇珠海市平沙醫院擇期行婦科及下肢手術治療的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～61歲，體質量45～86kg，身高150～182cm，術前均肌內注射魯米那100mg和阿托品0.5mg，所有患者于麻醉前開始監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）和尿量。

1.2 麻醉方法

使用腰-硬聯合穿刺包（楊洲亞光公司），患者取左側臥位，用16G硬膜外針于L2～3或L3～4椎間隙硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿針，見腦脊液后即注入比重0.5%布比卡因2mL。注藥畢，向頭端置入硬膜外導管3cm，轉為平臥位，婦科手術可通過調節體位或從硬膜外導管追加2%利多卡因5～8mL，麻醉平面控制在T8以下，下肢手術通過調節體位麻醉平面控制在T10以下。60～90min后麻醉效果不能滿足手術要求，則通過硬膜外導管給1.5%利多卡因5～8mL，后視手術時間長短適當追加硬膜外藥，手術后均保留硬膜外導管接術后鎮痛泵。

1.3 研究方法

上述所有患者隨機分成兩組，術前均無心肺功能不全和腎功能不全等慢性疾患。A組（30例）于入手術室開始靜脈快速輸入乳酸林格液500mL，繼以5～6mL/(kg?h)繼續輸入乳酸林格液，B組（30例）于入手術室開始快速靜脈輸入6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費森公司）500mL，繼以5～6mL/(kg?h)繼續輸入乳酸林格液。麻醉后每5min測量生命體征1次，持續30min，觀察并記錄手術時間、手術出血量及低血壓的發生率。低血壓定義為麻醉后血壓降低值超過麻醉前基礎值的20%。發生低血壓后的處理原則為積極擴容和使用血管活性藥物（如麻黃堿）及吸氧處理。

表1 兩組患者的一般情況

表2 患者麻醉后低血壓的發生情況

1.4 統計學方法

將觀察指標使用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、身高、體質量、手術時間及術中出血量等差異均無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 低血壓發生情況

A組患者麻醉后低血的發生例數為6例，發生率為20%，B組患者麻醉后血壓下降的發生例數為1例，發生率為3.3%。A組血壓下降的發生率要高于B組（P＜0.05），見表2。

3 討 論

腰-硬聯合麻醉在下腹部及下肢手術中具有作用迅速、阻滯滿意、肌松好、術后頭痛發生率低、可行術后鎮痛等優點[2]。血壓下降是腰-硬聯合麻醉后常見的并發癥之一，多數發生于注藥后5～20min，同時伴心率緩慢，嚴重者可因腦供血不足而出現惡心、嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。血壓下降的主要原因是交感神經節前纖維被阻滯，使小動脈擴張，外周血管阻力下降，血液淤積于外周血管，靜脈回心血量減少。腰-硬聯合麻醉后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛。由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，導致回心血量進一步減少，心排血量下降，患者對低血壓的代償能力降低。擇期手術患者在麻醉前12h內禁食，6～8h內禁飲，患者仍可通過汗液蒸發，大小便等排出一定量的水分，使患者的有效循環血量相對不足，因此麻醉前都有輕度脫水，脫水可使細胞外液和細胞內液減少。麻醉期間手術前輸液的目的就在于糾正已存在的水、電解質平衡紊亂[3]。麻醉期間手術前輸液的量主要包括兩部分，即生理需要量和禁飲禁食量，以往臨床上一般用晶體液補充，術前30min內預注500mL乳酸林格液，既補充了患者的生理需要量，又補充了患者術前體液丟失量，在一定程度上減少了麻醉后血壓下降的發生率。目前膠體液已經在臨床大量的使用，其較少的輸入量可起到較好地擴容效果，而且擴容維持時間長，很少引起外周組織水腫[4]，從而保證了患者在麻醉和手術期順利進行。

防止腰-硬聯合麻醉后低血壓的方法有擴容、應用縮血管藥物及體位調節等，本研究結果表明，腰-硬聯合麻醉術前30min內預防性輸注一定量的液體，可以預防和治療麻醉后血管擴張引起的血壓下降，而在液體的選擇上，6%中分子羥乙基淀粉130/0.4（北京費森公司）等膠體的效果要優于乳酸林格液，但是必須注意的是，麻醉前大量而快速補充液體有一定的潛在危險性，因此，在腰-硬聯合麻醉前預擴容時，要嚴格把握適應證與禁忌證，對于心肺功能不全和腎功能不全的患者，要采取綜合措施預防麻醉后低血壓，以提高麻醉和手術的安全性。

[1]曹建平,徐建國.小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(6):339.

[2]楊文科,翁建東,周東賢.腰-硬聯合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(1):49.

[3]吳新民,于布為,薛張綱,等.麻醉手術期間液體治療專家共識[R].中華醫學會麻醉學分會,2008.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:311.