急性闌尾炎術后切口感染危險因素的調查分析及預防探討

焦文龍

闌尾炎是普通外科的常見多發(fā)病，急性發(fā)作時一般多采取手術治療，闌尾切口是保證手術野充分顯露的首要步驟，但是切口本身是一種創(chuàng)傷，術中又會帶來不同程度的污染，如果處理不當易引起一些并發(fā)癥，如切口感染，給患者帶來痛苦，延長住院時間[1]，也是醫(yī)療糾紛的根源，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關。本文回顧性分析2000年1月至2009年6月運城市鹽湖區(qū)泓芝驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院急性闌尾切除術患者的臨床資料，對引起切口感染的危險因素進行調查分析，并且探討預防對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年1月至2009年6月運城市鹽湖區(qū)泓芝驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行急性闌尾切除術共310例，年齡14～68歲，男160例，女150例，臨床表現為轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等298例；查體：270例右下腹麥氏點有固定壓痛和反跳痛，39例穿孔性闌尾炎有彌漫性腹膜炎體征。血常規(guī)示白細胞總數及中性粒細胞增高280例。

1.2 方法

發(fā)生切口感染作為觀察組（切口感染參考《醫(yī)院感染診斷標準》[2]，并排除切口脂肪液化）；同期無切口感染的患者作為對照組，比較兩組患者在年齡、切口類型、皮下脂肪厚度、合并基礎疾病、切除方法、手術時間、闌尾病理類型等方面上的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理

SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

310例中發(fā)生切口感染20例，感染率6.45%（20/310）；影響切口感染的因素為年齡大、探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎疾病、逆行法切除、手術時間長、闌尾化膿壞疽穿孔（P＜0.05），與性別、切口長度無關（P＞0.05），見表1。

表1 兩組闌尾切除術術后發(fā)生切口感染影響因素比較

3 討 論

近年來由于無菌操作、手術技術及預防感染等措施不斷改進和完善，急性闌尾炎手術多可順利康復，但切口感染仍是術后常見并發(fā)癥之一，化膿性闌尾炎切口感染率11.9%，壞疽、穿孔可達13.6%～54.4%[3]，切口感染的發(fā)生涉及宿主及手術操作兩方面因素；本文觀察發(fā)現影響切口感染的因素為年齡大、探查切口、皮下脂肪≥2cm、合并基礎疾病、逆行法切除、手術時間長、闌尾化膿壞疽穿孔。

高齡患者術后易發(fā)生感染，本研究結果顯示觀察組平均年齡（58.8±8.2）歲，遠高于對照組的歲組（37.5±7.9）歲，原因為：免疫防御機制的削弱，在手術和麻醉的影響下老年人細胞和體液免疫及吞噬功能降低非常明顯；老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病等慢性疾病，蛋白質長期消耗和營養(yǎng)不良，心、肺、肝、腎等臟器功能都不同程度損害，特別是肝腎功能的損害更容易導致感染的發(fā)生和發(fā)展[4]。提示對老年患者應提高警惕，進行術前評估及充分的準備，積極治療其各種合并疾病，設法改善全身情況，增強抵抗力等以降低切口感染。

探查切口發(fā)生感染的概率遠高于麥氏切口，可能由于選擇探查切口的患者往往為術前診斷不明確，常合并腹膜炎需要剖腹探查的病例，這類病例炎癥較重、手術時間長、常需要留置引流，因而術后切口感染率高。應根據具體情況選擇切口，急性闌尾炎并發(fā)有腹膜炎時宜做右下腹腹直肌切口，這樣顯露好，又便于減少操作時切口的感染和吸盡腹腔內的膿液，對于一時難于確診、病情較重而又不允許繼續(xù)觀察者宜應如此[5]。

腹部脂肪厚度＞2cm者行切口保護常很困難，易受外源性和腸源性污染，術后發(fā)生不同程度的切口脂肪液化又為細菌的生長提供了良好的繁殖環(huán)境，引起切口感染。因此，殺滅切口內細菌是減少切口感染的有效方法，對肥胖者一方面注意無菌操作，縫合不留死腔，另一方面縫合腹膜后應用1%聚維硐碘沖洗和浸泡傷口2min，可有效控制肥胖者切口感染率[6]。

基礎疾病的存在使機體免疫、防御機能低下，特別是糖尿病者更易發(fā)生感染，與糖尿病患者機體免疫力差、白細胞功能及纖維母細胞修復能力受損使肉芽生長減少，且高血糖使血漿滲透壓增高，抑制白細胞的吞噬能力，降低機體抗感染愈合能力有關[7]；術前低蛋白、貧血等除直接影響切口愈合外，也可使感染率增加。因此，術前盡可能改善患者的全身情況，對于糖尿病患者，應盡可能將血糖控制在正常范圍內；術后根據患者情況補充能量、白蛋白、維生素、保持水電解質平衡。

逆行法切除闌尾時，往往闌尾位置深，牽拉大，手術時間長，切除闌尾時闌尾不能及時去除，暴露的兩殘端也不能及時包埋和去除，增加了手術切口污染的機會。因此，盡量避免采用逆行法切除闌尾，迫不得已時可于闌尾根部鉗夾兩把直止血鉗，于兩把直止血鉗中間用電刀切斷闌尾，同時用石碳酸燒灼兩端闌尾黏膜，闌尾盡量不要撞擊傷口，“8”闌尾殘端的處理。

手術操作時間長可使空氣中細菌及手術切口附近毛囊內的細菌隨汗液排入手術切口而增加了污染手術切口的機會，加之長時間的牽拉加重了手術切口局部組織缺血缺氧和損傷，降低了局部組織的抗菌能力，增加手術切口污染的機會，本組觀察組手術時間（1.1±0.2）h明顯長于對照組的（0.8±0.3）h。因此，對合并基礎疾病、曾經有其他腹部手術史可能使手術時間延長者術前進行評估，控制基礎疾病，改善全身情況，手術前力求明確診斷，對懷疑診斷者切口應足夠大，要求手術人員技術熟練，操作輕柔；參與手術人員分工明確、與手術者密切配合，使手術有序進行，以縮短手術時間。

闌尾的不同病理改變在切口感染方面的差異比較明顯，闌尾一經穿孔，腹腔污染嚴重，闌尾炎手術切口感染率明顯上升，闌尾炎的病理改變程度往往與病程呈正比，而發(fā)病到手術開始時間超過24h者感染率明顯增高。因此，闌尾炎尤其是急性、化膿性或壞疽性闌尾炎診斷明確后盡早手術是預防切口感染的關鍵，術前備皮時應盡量不損傷皮膚，術前30min～1h給予靜脈滴注抗菌藥物[8]。

[1]莫憶.闌尾手術不縫合腹膜降低切口感染效果分析[J].華夏醫(yī)學,2009,22(2):269-270.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[M].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2001:10-12.

[3]雷予遜.安爾碘(Ⅲ型)預防闌尾炎切口感染的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(17):74.

[4]來奇,王軍,郭文.老年闌尾炎術后切口感染誘發(fā)因素及預防[J].寧夏醫(yī)學雜志,2008,30(7):629-630.

[5]高鵬.25例急性化膿性闌尾炎術后切口感染臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(l2):96-97.

[6]黃健芳.腹部肥胖者化膿性闌尾炎切口感染的預防[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(5):71-72.

[7]孫英信.2型糖尿病對腹部手術的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報,2002,27(2):198-199.

[8]劉建民.闌尾手術切口感染的預防和治療[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(20):1279-1280.