全麻、表麻下兒童扁桃體切除術的臨床觀察

趙慶儒

扁桃體是一個免疫器官，自有其生理功能，特別是兒童，扁桃體對機體具有重要的保護作用。但慢性扁桃體炎，容易形成病灶，發生變態反應，產生各種并發癥，如風濕性關節炎、風濕熱、心臟病、腎炎等，過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發聲功能，影響智力發育。所以需要手術治療。從寬甸滿族自治縣中心醫院五官科近3年的病例中，抽出70例進行比較，就本組病例報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

在70例患者中，男40例，女30例；全麻下手術35例，表麻下手術35例。年齡5～13歲，平均年齡9歲。Ⅰ度大10例，Ⅱ度大20例，Ⅲ度大30例，埋藏型10例。

1.2 術前準備

1.2.1 適應證

①慢性扁桃體炎急性發作或多次并發扁桃體周圍膿腫。②扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發聲功能。③慢性扁桃體炎已成為其他臟器的病灶，或與鄰近器官的病變有關。如風濕熱、風濕性心臟病、關節炎和腎炎，以及鼻炎、咽喉炎、中耳炎，頸淋巴結炎等。

1.2.2 完善術前各項檢杳，查血常規、尿常規、肝炎系列、肝功、腎功、凝血四項、心電圖、胸部X線正位片。術前禁食水6h。術前向患者家長做好交代，扁桃體切除的重要性和必需性，以及術中、術后的并發癥，表麻和全麻手術的利弊。患者家長在知情、清楚、理解、要求并同意手術的情況下進行。

1.3 手術方法

1.3.1 表麻下

患者不合作的20例（年齡5～10歲），表麻生效后，取仰臥位，稍墊肩，頭后仰，常規口周消毒，由一助手抱持并固定頭部，另一助手固定肩胛及兩足，壓舌板壓低舌面，暴露右側扁桃體下極，擠切刀從下極套入，轉動刀環將扁桃體后面及上極套進，用另手拇指將扁桃體全部壓入刀環內（大多數患者會咬術者手指，影響手手術操作），收緊刀柄，扭轉拽拔，擠切下扁桃體：迅速另側施術，擠切下另側扁桃體：立即讓患者轉身俯臥，吐出口中血液，坐起止血（大多數患者哭鬧，不張口，不讓止血，只能吐出口中分泌物，風險非常大）。患者能合作的15例（年齡10歲發上），取坐位，行雙扁桃體手術治療。扁桃體切除后，檢查術區（年齡小的患者不讓檢查，留殘體機會大），用壓舌板壓低舌面，檢查有無扁桃體殘留，活動出血，周圍軟組織有無撕裂。如有扁桃體殘留，可用小號刀環再次切取（小患者大多數不讓取），也可用活檢鉗咬除殘留扁桃體組織。術中要注意收緊刀柄，防止扁桃體落入氣管。

1.3.2 全麻下

患者以仰臥位，頭向后仰，肩下墊枕。全麻生效后，常規口周消毒鋪巾，開口器開口，由一助手固定頭部，壓舌板壓低舌面，暴露右側扁桃體下極，擠切刀從下極套入，轉動刀環，將扁桃體后面及上極套入，用另手拇指將扁桃體完全壓入刀環內隔舌腭弓能捫及刀環，收緊刀柄，扭轉拽拔，擠切下扁桃體，棉球壓迫止血，見出血點，可用雙極電凝進行止血，用0.9%生理鹽水沖洗術區，查有無出血點，如有出血點再用雙極電凝止血。見無出血，另側施術，擠切下左側扁桃體，止血。見無出血、無殘留、術畢；另外，埋藏型10例用剝離法，摘下扁桃體。術中需注意呼吸道通暢，防止氣管插管脫管。

2 結 果

70例患者扁桃體切除，黏膜表面麻醉手術用時約半分鐘；全麻下，擠切術用時約5min，剝離術用時約20min。術后第1天查至術后半年的隨訪觀察，表麻與全麻下術中、術后的并發癥進行比較，見表1。

表1 兩種麻醉方式患者的情況表

3 討 論

扁桃體切除術是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的也是最基本的手術。以治療反復發作的慢性扁桃體炎、扁桃體增生肥大造成的幼兒呼吸不暢、呼吸因難和吞咽困難等，具有一定的效果，但要求重視和謹慎的態度，否則可能產生并發癥，甚至造成嚴重的后果，對兒童更為重要。以往在兒童扁桃體中贈采用無麻下進行，這對兒童心理和精神上是嚴重創傷，現在，在實際工作中已經不采用[1]。黏膜表面麻醉下手術是大多數基層醫院采用方式，其優點是快速、費用低、手術器械少，門診可以實施手術，方便農村患者和不愿住院的患者。但其也有弊端，表麻下手術，患者時有疼痛感，對患者的心理和精神上的創傷是非常大的，可以影響患者幾年或十幾年，對醫護人員有恐懼感甚至憎恨感。在手術時對術者的技術和熟練程度要求高，對基層醫師來說很難達到。術中因為疼痛，患者自然而然就會不張口，咬術者手指，影響操作，使扁桃體不能全部壓入刀環內，造成殘體、術后出血，復發。不張口，會損傷舌頭、牙齒、軟腭、懸雍垂等；不張口，不能檢查是否有殘體、出血點、風險大以及扁桃體落入氣管的可能，出現嚴重的并發癥[2]。全麻下行扁桃體切除術，完全可以做到，不出現表麻下手術的并發癥，克服其弊端。雖然全麻下手術費用高，但是可以做到無精神和心理上的創傷、出血少、無舌頭、牙齒、軟腭、及懸雍垂損傷等，是低風險、低痛哭；具有切除徹底、療效確切、安全、出血少、無殘體復發、損傷小、心理和精神創傷小等優點。

[1]谷京城,王雪峰.耳鼻咽喉-頭頸外科診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2008.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008.