左房下部心律加速性交接性逸搏心律伴外傳文氏阻滯1例

周從義 李朝暉 張毓敏

患者女性, 22 歲。早孕建卡作心電圖。 12導聯同步心電圖示:竇性P波散在出現, P-P間距 0.85 ～0.97s, 頻率62 ～71次/分,下傳的P-R間期0.13s。多數P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯倒置, P′-P′間距 0.70s, 頻率 86次/分,P′-R間期0.13s,下傳的QRS波群與竇性相同, 為起源于左房下部的房性異位心律。另可見與竇性R波相異的窄QRS波群。圖1為12導聯同步記錄的aVF導聯。明顯可辨認的P波(兩種P波合并計數)中, P5、6、8為竇性P波,僅P6下傳心室。其余可辨認的P波均起源于左房下部的異位P′波。多數逆傳至竇房結, 抑制了竇性激動或使竇性節律重整。少數逆傳至竇房交接區與竇性激動發生干擾現象。 在圖的中后段有幾個房性異位節律點未發出沖動而乘機出現了竇性P波。末尾連續出現3個下傳的房性異位P′波。 另可見長短相間的 R′-R′間距, 其前后均無相關的 P(P-)波。長R′-R′間距不是短R′-R′間距的倍數, R′波時限形態正常,為室上性。經測算為起源于房室交接區的加速性逸搏心律伴外傳文氏阻滯。等同周期相等,為0.84 ～0.845s。心電圖診斷:①竇性心律;②陣發性左房下部心律;③加速性交接性逸搏心律伴文氏外傳阻滯;④竇房及房室交接區干擾現象。

圖1 左房下部心律加速性交接性逸搏心律伴外傳文氏阻滯

討論本例竇性P波散在出現, 系房性異位頻率明顯快于竇性頻率, 且多數逆傳至竇房結抑制了竇性激動發放或使節律重整, 少數逆傳至竇房交接區時與竇性節律發生了干擾現象, 故竇性節律幾乎無法下傳抵達心房。只有在圖的中段后有幾個房性異位節律(梯形圖A行中“O”處)未發出沖動, 此時竇性激動才有機會下傳至心房, 其中只有一次竇性激動下傳至心室。

本例特殊而又較難判斷之處在于:①交接性異位激動R′-R′間距長短相間,長R′-R′間距不是短R′-R′間距的倍數而>兩個短R′-R′間距, 規律出現。上述表現可排除4∶2二度Ⅱ型房室阻滯。經測算并作梯形圖實為4∶3 文氏型外傳阻滯, 由于干擾而表現為 4∶2下傳。其原因系每一文氏周中第三個應該下傳的激動,因各種干擾未下傳。 由于文氏周期中每搏外傳時間進行性延長,每一組文氏周期中第3個激動在進一步延長的緩慢外傳中, 不是遇上房性異位激動就是遇到竇性激動先期通過交接區使下傳受阻。 第4個異位激動不管干擾存在與否均正常下傳阻滯, 故使文氏周期表現為4∶2外傳現象;②圖中可推算出 3個完整的文氏周期而僅表現出一個完整的文氏周期。由于干擾現象, 第一個文氏周期“無頭”,第三個文氏周期“無尾”。二者均系外傳之前房性異位激動已略先于它們通過交接區下傳, 使這兩個異位節律點正處于交接區有效不應期無法外傳(梯形圖A-V行 處)。交接性異位節律的R′波與竇性、房性下傳的R波相異, 為非時相性室內差異傳導。系異位起搏點位于交接區外周部分, 離中心點和傳導系統較遠, 在交接區內沿縱向分離的房室通道偏心性下傳, 致一側心室較另一側心室略提前發生激動而使QRS波群變形,但仍為室上性[1]。

1 朱力華,方炳森,張文篪.專題心電圖精解.天津:天津科學技術出版社, 2004.472、497