有限接觸鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折15例

張啟增，王曉紅

（河北省唐山市第十醫(yī)院，河北 唐山 063001）

老年肱骨近端骨折是老年人比較常見(jiàn)的損傷，治療方法很多，臨床療效不盡相同。我院骨科2006年9月至2008年9月共收治老年肱骨復(fù)雜近端骨折15例，均采用小切口切開(kāi)復(fù)位、有限接觸鎖定加壓接骨板（LC-LCP）內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年肱骨復(fù)雜近端骨折患者15例，男6例，女9例；年齡53～76歲，平均64歲；均為肱骨近端閉合性骨折，左側(cè)5例，右側(cè)10例；合并疾病為心血管疾病3例，內(nèi)分泌疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病2例，泌尿系統(tǒng)疾病1例，其他疾病2例；受傷原因?yàn)檐?chē)禍5例，高處墜落傷3例，平地摔傷7例；根據(jù)Neer分類(lèi)，3部分骨折9例，其中合并肩關(guān)節(jié)脫位2例，4部分骨折6例。術(shù)前對(duì)所有患者的合并基礎(chǔ)性疾病予以對(duì)癥處理，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～7 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

手術(shù)方法為患者仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉后將患肩墊高，在肩峰下1～2 cm作一長(zhǎng)約5 cm的橫切口，分開(kāi)三角肌，暴露肱骨近端及肩關(guān)節(jié)囊，在肱骨結(jié)節(jié)間溝找出二頭肌腱，并以此為參考標(biāo)志確定肱骨大小結(jié)節(jié)的位置，C型臂X線機(jī)下以大小結(jié)節(jié)為參考進(jìn)行手法牽引復(fù)位。沿骨膜表面順行插入長(zhǎng)度合適的LC-LCP接骨板，置肱骨外側(cè)，從大結(jié)節(jié)骨塊向肩胛盂方向鉆入1枚克氏針，使不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，臨時(shí)固定大小結(jié)節(jié)及易移位的肱骨頭。透視下確定復(fù)位滿意后，于接骨板遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約3 cm縱行切口，分別于接骨板近端上4枚、遠(yuǎn)端上3枚自攻自鉆鎖定螺釘，拔除臨時(shí)固定用的克氏針，如有明顯的骨質(zhì)疏松，則應(yīng)多擰入1～2枚。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有肩袖、肩胛下肌等損傷，應(yīng)一并修復(fù)并將其用可吸收縫線固定在接骨板上。沖洗傷口，仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流后關(guān)閉傷口。若骨質(zhì)疏松伴明顯的骨質(zhì)缺損可予植骨。術(shù)后以三角巾懸吊患側(cè)上肢，術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流。術(shù)后1～2 d待疼痛緩解后開(kāi)始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，爭(zhēng)取在2周內(nèi)恢復(fù)到正常或接近正常的關(guān)節(jié)功能。出院后均定期門(mén)診隨訪，并評(píng)定其療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

功能評(píng)定采用Neer評(píng)分。該評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度（ROM）25分，解剖位置10分；評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)后均獲得門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，所有手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合，未見(jiàn)骨筋膜室綜合征和內(nèi)固定斷裂、退釘、骨折嚴(yán)重移位現(xiàn)象；骨折均已愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月；術(shù)后2個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；功能評(píng)定為優(yōu)10例，良2例，可2例，差1例，總優(yōu)良率為80.00%；X線檢查復(fù)位結(jié)果示解剖復(fù)位5例，近似解剖復(fù)位6例，3例復(fù)位可，1例差，療效滿意。其中有一典型患者，男，53歲，摔傷致左肱骨外科頸骨折，治療前后效果見(jiàn)圖1。

圖1 一典型患者治療前后X線攝片對(duì)比

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)，肱骨干骺端等結(jié)構(gòu)的骨折。對(duì)老年肱骨近端骨折治療方案的選擇需全面考慮，除考慮骨折移位情況、軟組織完整性、肱骨近端的血運(yùn)，還需考慮患者的全身情況、骨質(zhì)疏松、功能康復(fù)等。以往多采用克氏針張力帶、解剖接骨板、三葉草接骨板等維持固定，但臨床效果欠滿意，并發(fā)癥不少[1]；其他內(nèi)固定方法受患者骨折類(lèi)型、損傷程度、骨質(zhì)條件等因素影響達(dá)不到有效固定、早期功能鍛煉的目的，還會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、骨折復(fù)位丟失、骨不連等問(wèn)題[2]；特別是對(duì)于Neer 3部分及4部分骨折，因其不穩(wěn)定、嚴(yán)重粉碎且多伴有肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，使治療極其困難。經(jīng)皮小切口內(nèi)固定治療，可有效地為骨折提供充分的力學(xué)穩(wěn)定以及未破壞局部生物環(huán)境的結(jié)合，從而達(dá)到骨折片間迅速形成骨痂直至骨折愈合；而且手術(shù)切口小、恢復(fù)快，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，X線透視量少，易被患者接受。

筆者主張選用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）切開(kāi)復(fù)位并用LC-LCP內(nèi)固定，是因?yàn)長(zhǎng)C-LCP具有非常好的固定強(qiáng)度，尤其適合于骨質(zhì)疏松和干骺端粉碎性骨折的患者。在LC-LCP的結(jié)合孔中，既能使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘進(jìn)行接骨板內(nèi)固定，又能使用具有成角穩(wěn)定性的鎖定螺絲釘，也可組合應(yīng)用兩種螺釘。根據(jù)骨折的情況，可以隨意作為加壓接骨板、內(nèi)固定器或者兩者間的特殊結(jié)合等方式達(dá)到理想的接骨板固定。其生物學(xué)特點(diǎn)是：1）保護(hù)血供。間接復(fù)位對(duì)骨折局部血運(yùn)干擾很小，經(jīng)皮穿入后接骨板置骨膜外，避免了軟組織和骨膜的過(guò)多剝離，盡可能多地保留了骨膜的血供。2）骨折固定穩(wěn)定。通過(guò)帶鎖螺釘被牢固鎖扣于接骨板來(lái)對(duì)骨折塊進(jìn)行整體加壓，即使接骨板未進(jìn)行精確塑形，肱骨頭端多枚成角鎖定螺釘因不同方向的交叉而形成較好的錨合和抗拔出力，對(duì)于縱向壓力，螺釘不會(huì)發(fā)生相對(duì)接骨板的移位，并可以在疏松骨質(zhì)內(nèi)得到相當(dāng)好的把持力。因此避免了螺釘松動(dòng)，使骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)降到了最低[3]。3）骨折固定可靠，幾乎不需外固定，術(shù)中微創(chuàng)操作不干擾肩關(guān)節(jié)，術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛，故功能鍛煉可盡早進(jìn)行。一般只要術(shù)后疼痛緩解，患者能夠忍受疼痛時(shí)，就可在術(shù)后1～2 d進(jìn)行，不必等到無(wú)痛，以免關(guān)節(jié)粘連。

術(shù)中應(yīng)注意：1）接骨板近端固定在離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至少0.5 cm遠(yuǎn)的位置（肩袖的附著點(diǎn)）。位置放置過(guò)高，會(huì)增加肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)；放置過(guò)低，可能會(huì)阻礙螺釘在肱骨頭上的最佳分布，降低固定效果。可用克氏針確定接骨板的位置，將其插入位于肩袖下方近端的導(dǎo)向孔內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)近端關(guān)節(jié)。2）術(shù)中減少軟組織的剝離，盡量不要打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，注意不要損傷腋動(dòng)脈及其分支，保護(hù)肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死；接骨板放置在靠大結(jié)節(jié)的外側(cè)正中，將接骨板放置肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的后方以保留足夠的間隙，并注意不要損傷腋神經(jīng)及其分支，以免影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。3）固定時(shí)，接骨板近端至少用3～4枚螺釘固定，如果骨質(zhì)疏松明顯，則需用更多的螺釘，鎖定頭螺釘由于不能加壓，不適合用于復(fù)位，在打入鎖定頭螺釘之前，必須使肱骨頭骨折碎片復(fù)位并用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，以免骨折碎片移位。4）擰入肱骨頭部位的螺釘長(zhǎng)度要合適。太短會(huì)減少對(duì)肱骨頭和骨折碎片的把持力，造成骨折固定不牢靠；太長(zhǎng)會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)和功能康復(fù)。5）術(shù)中盡量保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整，不必追求過(guò)分的解剖復(fù)位而破壞關(guān)節(jié)面的平整和損傷血運(yùn)，必要時(shí)可以先在骨折兩端各擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘使接骨板貼附于骨面。尤其對(duì)肱骨近端嚴(yán)重粉碎性3、4部分骨折，肱骨頭的血供嚴(yán)重破壞極易發(fā)生肱骨頭壞死的病例，術(shù)前判斷確實(shí)無(wú)法內(nèi)固定時(shí)，若患者經(jīng)濟(jì)條件允許，就不再推崇LC-LCP固定，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)[4]。6）如骨質(zhì)疏松伴明顯的骨質(zhì)缺損可取同種異體骨植骨，不主張取自體髂骨。必須指出的是，這種新型接骨板和螺釘并不能解決所有的問(wèn)題，特別是在處理干骺端和骨干部骨折時(shí)，它的每一步操作都需要有非常仔細(xì)的計(jì)劃，包括重溫AO經(jīng)典的原則。對(duì)于一種價(jià)格較貴的內(nèi)固定材料，如何根據(jù)病情需要及結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況，按個(gè)體化原則，選擇有限螺釘數(shù)量的鎖定并在理想的部位使用，目前尚無(wú)定論，有待于進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究[5]。

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