呼吸系統深部真菌感染的耐藥分析

高妙萍 ，黃玉娥 ，袁 敏

（1.廣州醫學院第三附屬醫院藥劑科，廣東廣州 510150；2.廣州醫學院第三附屬醫院檢驗科，廣東廣州 510150）

抗生素、糖皮質激素的廣泛使用，以及氣管插管，呼吸機等有創操作的廣泛開展，呼吸系統深部真菌感染患者逐年增加[1]。深部真菌感染的死亡率很高，即使救治成功也花費巨大[2]。而且由于真菌感染臨床表現缺乏特異性；培養陽性率不高，培養周期長，給及時準確診斷治療帶來很大困難[3]。為了解真菌感染的特點和近年來真菌耐藥狀況，對我院呼吸科2006～2008年共177例真菌感染情況作出初步分析。

1 材料和方法

1.1 病例資料

2006～2008年我院呼吸科住院患者采集的痰、血液、尿、糞便、胸腹腔積液等深部標本分離的真菌。

1.2 主要儀器和試劑

BACT/ALERT 3D全自動血培養儀，ATB微生物鑒定儀，ID32 C真菌鑒定板，ATB-Fungus真菌藥敏板，均為法國生物梅里埃公司產品；科瑪嘉念珠菌顯色培養基購自廣州市樂通泰生物科技有限公司。質控菌株為ATCC64548白色念珠菌，購于衛生部生物制品檢定所。

1.3 檢測與藥敏試驗[4]

將血液、腹腔積液等標本5～10 ml注入BACT/ALERT 3D專用血培養瓶中，放至BACT/ALERT 3D全自動血培養儀中，待儀器提示為陽性后，涂片革蘭染色鏡檢，見酵母樣真菌出現后，同其他送檢的標本中分離出的真菌一樣，轉種到科瑪嘉念珠菌顯色培養基上，30～37℃培養48 h，根據菌落顯色不同，判別念珠菌的種類。對于不能判別的真菌，按照ATB真菌鑒定的操作要求，用ID32 C真菌鑒定板進行鑒定，同時用ATB-Fungus真菌藥敏板做藥敏試驗，35℃，48 h，在ATB微生物鑒定儀上讀取鑒定結果。

2 結果

2.1 三年間真菌感染例數

2006～2008年真菌感染例數分別為46例，64例，67例。三年感染真菌總數為177例，其中，白色念珠菌98例，占55.4%；光滑念珠菌42例，占23.7%；熱帶念珠菌11例，占6.2%；克柔念珠菌7例，占4.0%；曲霉菌占10.7%，詳細情況見表1。

表1 2006～2008年間真菌感染例數

2.2 真菌感染分布

痰液分離的菌株最多，共140例，占79.1%，尿液19例，糞便13例，血液2例，胸、腹腔積液3例。見表2。

表2 真菌感染分布（例）

2.3 藥敏結果

由于熱帶念珠菌、克柔念珠菌、曲霉菌的菌株數太少，就選取了數量較多的白色念珠菌和光滑念珠菌做藥敏分析。2006～2008年白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐藥率均為0；對5-氟胞嘧啶的耐藥率分別為8.3%，0，0；對兩性霉素B的耐藥率分別為0，0，3.1%；對制霉菌素的耐藥率分別為 0，0，3.6%。 見表 3。

2006～2008年光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率分別為0，11.1%，22.2%；對伊曲康唑的耐藥率分別為 9.1%，0，15.8%；對益康唑的耐藥率分別為27.3%，18.2%，26.3%；對5-氟胞嘧啶耐藥率分別為0，10.0%，36.8%；對兩性霉素B耐藥率分別為0，0，21.1%；對制霉菌素三年的耐藥率分別為0，0，22.2%。見表4。

3 討論

由于抗生素、糖皮質激素的廣泛使用，以及氣管插管、呼吸機等有創操作的廣泛開展，呼吸科真菌感染患者逐年增高，本次調查中2006年真菌感染46例，2007年64例，2008年67例。Grollol等[5]調查8124例尸檢結果發現深部真菌感染率1978～1982年為 2.2%，1983～1987年為 3.2%，1988～1992年為5.1%。真菌感染的死亡率也明顯高于細菌感染，韋莉萍等[6]報道醫院深部真菌感染的死亡率為16.4%，明顯高于其他病原菌造成的醫院內感染死亡率5.4%。隨著醫療技術水平的提高，諸如呼吸衰竭等危重癥患者生存期延長，由于免疫力低下，長期使用抗生素、呼吸機使其真菌感染的機會大大增加。有創通氣作為救治危重患者的有效手段己廣泛應用與臨床，但有創通氣破壞了人體的機械防御屏障，容易使病原微生物(包括真菌)能夠進入體內，成為肺部真菌感染的觸發因素之一，一旦發生真菌感染就會延長患者機械通氣時間，造成脫機困難，使死亡率大大增加。大量研究表明，真菌感染與抗生素的廣泛使用有密切關系，抗生素的過度使用導致的菌群失調給真菌感染帶來可乘之機，長期大量使用強效廣譜的抗生素，尤其是第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素，是繼發性真菌感染發病率增高的重要原因。這些藥物作用強，抗菌譜廣，使用時間長，破壞了體內的菌群平衡，損傷了正常菌群的定植能力；腸道合成B族維生素缺乏，可影響人體的蛋白代謝；此外大量使用廣譜抗生素繼發真菌感染的發病機制還可能與中性粒細胞釋放過氧化物減少，不能有效破壞菌絲細胞壁及DNA有關。另外有研究顯示，亞胺培南/西司他丁(泰能)由于其超廣譜的抗菌活性，最易繼發真菌感染，泰能平均使用4.77 d即可引起真菌感染。

表3 2006～2008年白色念珠菌耐藥率（%）

表4 2006～2008年光滑念珠菌耐藥率（%）

白色念珠菌仍為真菌感染的主要菌種，占總感染數的55.4%，其次是光滑念珠菌23.7%，曲霉菌10.7%，熱帶念珠菌6.2%，克柔念珠菌4.0%。但曲霉菌感染有上升趨勢，2006年感染1例，2007年、2008年分別是10例和8例。也有學者對此提出異議，他們認為雖然念珠菌檢出最多，但并不能說明念珠菌的感染最多，因為念珠菌為上呼吸道的正常寄生菌。

真菌的標本來源痰液最多，占79.1%，這是由于肺部真菌感染最多，臨床醫生警惕性較高，一般常規做痰真菌培養，而做血、尿、便真菌培養的則較少。故以后對于懷疑真菌感染的患者應加強血、尿、便及分泌物的真菌檢查。

白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐藥率均為0；對兩性霉素B、制霉菌素的耐藥率略有上升。

光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率明顯升高，三年耐藥率分別為0，11.1%，22.2%，這可能與臨床廣泛使用氟康唑有關。對兩性霉素B、制霉菌素、5-氟胞嘧啶的耐藥率上升也很明顯。對伊曲康唑、益康唑的耐藥率變化趨勢不明顯，由于觀察時間短，例數較少，還需進一步觀察。由于真菌的耐藥率在逐漸增高，這就需要醫生多做真菌培養，根據藥敏結果選用抗真菌藥。但由于真菌培養困難，假陽性高，給及時準確診斷帶來很大困難。因此在臨床工作中，出現以下九種情況可考慮抗真菌治療：①抗生素治療無效，仍有高熱；②持續高熱又找不到感染細菌；③不典型的肺部浸潤；④長期應用中心靜脈導管；⑤中性粒細胞減少伴有發熱；⑥干咳；⑦原因不明的肝功能障礙；⑧免疫缺陷、長期應用激素者；⑨發熱皮疹或有肌肉疼痛。近幾年曲霉菌和非白色念珠菌感染的發生率明顯上升，而白色念珠菌感染則有所下降，曲霉菌對伊曲康唑敏感而對氟康唑耐藥，而兩性霉素B的不良反應較多。所以在經驗治療中伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的藥物，但伊曲康唑所擁有的理想的廣譜抗菌活性和安全性使其成為更為合適的經驗性治療的首選藥物[7]。

4 結論

由于大量使用抗生素、激素以及有創操作，使得呼吸科患者的真菌感染率逐年增加，防治真菌感染已迫在眉睫。臨床醫生應該對真菌感染給予足夠的重視。白色念珠菌仍為真菌感染的主要菌種，而曲霉菌感染有上升趨勢。三年的檢測結果顯示，白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、益康唑的耐藥率均為0，對兩性霉素B、制霉菌素的耐藥率略有上升；而光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率明顯升高。

[1]栗方,曹彬,杜小玲,等.醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(12):1771-1773.

[2]王銘超,張麗娟.深部真菌感染流行病學及治療新進展[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008,11(6):949-950.

[3]尚福泰.ICU深部真菌感染高危因素及防治[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(12):1508-1509.

[4]羅秋紅,梁伶.深部真菌感染實驗室檢查方法研究[J].醫學綜述,2007,13(23):1826-1828.

[5]Grollol A,Shah P,Mentzel C,et al.Trends in the postmortem epidemiology of invasive fungal infectious at a university hospital[J].Infcet,1996,33:23.

[6]韋莉萍,桂希恩,楊自成,等.醫院內真菌深部感染調查及其危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,1998,8(1):28-30.

[7]王愛霞.侵襲性真菌感染診治指南的臨床應用價值[J].中國實用內科雜志,2006,26(9):716-717.