三種外治方法治療耳真菌病的臨床觀察

魏孜孜，盧標清，孫一帆

（1.湖南省平江縣第一人民醫院五官科，湖南平江 410400；2.廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院耳鼻喉科，廣東中山 528400）

耳真菌病（otomycosis）又稱外耳道真菌病，是外耳道真菌感染性疾病，常見于熱帶和亞熱帶等炎熱潮濕地區，以外耳道瘙癢感、耳悶脹不適或耳溢液為其主要臨床表現，有時易誤診為外耳道炎或化膿性中耳炎。近年來隨著抗生素、皮質激素、免疫抑制劑的廣泛應用，給條件致病真菌的感染創造了條件，該病有逐漸增多的趨勢[1-3]。目前對該病的治療相對比較單一，以抗真菌藥局部應用為主，臨床效果不盡滿意。筆者在臨床上應用艾煙熏外耳道、艾煙熏治與抗真菌藥外用聯合的方法治療本病，取得滿意效果，現將臨床資料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2008年3月門診診治的耳真菌病患者73例（88耳）作為研究對象，其中，男46例，女27例；年齡18～51歲，平均35歲；病程1～60個月；34例首次門診確診，28例首次誤診為“外耳道炎或中耳炎”，11例首次誤診為“外耳道濕疹”；32例患者有抗生素滴耳液用藥史，19例患者有耳道進水或挖耳史，22例患者無明確誘因。臨床以耳內奇癢感、耳流水溢液及悶脹或堵塞感為最常見癥狀（83%），可伴有耳痛、耳鳴和聽力下降等（33%）。電耳鏡或耳內鏡檢查見外耳道深部有點狀、絲狀、簇狀或絨毛狀附著物，呈灰褐色、黑色、淺黃色或灰白色，有的呈痂皮狀，有的呈潮濕的灰白色糊狀或膜片脫落上皮堆積，其間混有稀薄的分泌物。附著物易拭去或吸除，去除后可見外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛、潮濕，鼓膜上皮層腫脹，部分脫落。部分患者合并外耳濕疹或中耳乳突炎。真菌涂片鏡檢及真菌培養全部患者耳分泌物或屑片作涂片鏡檢為真菌陽性。真菌培養最常見者為黑曲霉菌（64%），其次有毛霉菌、青霉菌、念珠菌、絲毛癬菌、煙曲霉菌等。

1.2 分組

將研究病例隨機分為艾熏治療組、結合治療組和對照治療（常規治療）組三組。其中，艾熏治療組26例（33耳），男17例，女 9例；年齡 22～48歲，平均 34歲；病程 2～36個月，平均16個月。結合治療組23例（29耳），男15例，女8例；年齡20～51歲，平均 36歲；病程2～30個月，平均12個月；對照（常規治療）組24例（26耳），男 14例，女10例；年齡18～49歲，平均31歲；病程1～32個月，平均15個月。三組研究病例性別經 χ2檢驗（χ2=0.3362，P=0.8453），年齡、病程等經單因素方差分析（F=0.37，P=0.6899；F=0.26，P=0.7703），臨床一般資料組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標準

參照《實用耳鼻喉科學》中外耳道真菌病的診斷制訂[4]：①臨床癥狀：耳道劇烈瘙癢，耳悶脹堵塞感及輕度聽力下降，或伴有耳痛、耳溢液、耳鳴等；②檢查：外耳道有點狀、絲狀、簇狀或絨毛狀附著物，呈灰褐色、黑色、淺黃色或灰白色，有的呈痂皮狀，有的呈潮濕的灰白色糊狀或膜片脫落上皮堆積，其間混有稀薄的分泌物，附著物易拭去或吸除，去除后可見外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛、潮濕，累及鼓膜可見鼓膜增厚、充血，并可有肉芽；③行外耳道分泌物或皮屑直接涂片找到菌絲或孢子即可確診。

1.4 方法

在額鏡或耳內鏡下清潔患者外耳道，采集耳分泌物作涂片鏡檢和真菌培養。用溫生理鹽水沖洗外耳道后棉簽吸凈外耳道水分，常規治療組在耳內鏡或額鏡下以咪康唑乳膏薄薄一層均勻涂于外耳道，1～2次/d，7 d為一療程。艾熏治療組治療方法：患者取坐位或側臥位，患耳朝下，將艾蒿點燃后置于患耳下，艾煙柱對準外耳道，2次/d，30 min/次，7 d為一療程。結合治療組以咪康唑乳膏涂于外耳道，1周1次，艾煙熏外耳道2次/d。三組均連續治療2個療程，在治療后1個月及1年評價治療效果。

1.5 統計學方法

應用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，數值量的比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效判定標準[5]

治愈：癥狀消失，檢查外耳道干燥、無充血腫脹、無分泌物和痂皮，耳道涂片2次未見真菌菌絲或孢子者；有效：癥狀明顯減輕，無耳溢液、耳悶，但仍有輕微癢感或偶有耳癢，檢查外耳道未見分泌物和痂皮，耳道涂片2次未見真菌菌絲或孢子；無效：癥狀、體征無明顯變化，耳道涂片2次仍見真菌菌絲或孢子。

2.2 治療后1個月三組療效比較

艾熏外治法及結合外治法能較快干耳止癢，但治療后1個月三組總有效率組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.2532，P=0.8811）；對照治療組治愈率與艾熏治療組、結合治療組比較，組間差異有統計學意義（χ2=3.8426，P=0.0463；χ2=4.4965，P=0.0340），艾熏治療組與結合治療組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=0.0829，P=0.7734）。三組治療后1個月療效比較見表1。

表1 治療后1個月三組療效比較（例）

2.3 治療后1年三組療效比較

1年后對三組治療效果進行評價，對照治療組、艾熏治療組、結合治療組三組總有效率組間差異無統計學意義（χ2=0.4634，P=0.7932）；對照治療組治愈率與艾熏治療組、結合治療組比較，組間差異有統計學意義（χ2=4.6610，P=0.0309；χ2=4.0261，P=0.0448），艾熏治療組與結合治療組治愈率組間差異無統計學意義（χ2=0.0091，P=0.9240）。三組治療后1年療效比較見表2。

3 討論

3.1 耳真菌病的治療現狀分析

耳真菌病通常是指由真菌感染所致外耳道皮膚的亞急性或慢性炎癥（有些常合并細菌感染），嚴重者可以并發中耳鼓室、乳突，甚至內耳、顱內的感染。真菌為條件致病菌，在一定條件下可致耳真菌病，Murat等[6]報道土耳其87例（97耳）耳真菌病患者，真菌培養陽性63耳（64.9%），其中曲霉菌屬55例（82.1%），念珠菌屬12例（17.9%），其中20例難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌、細菌混合感染，但通常傾向于不加用抗生素。而在我國耳真菌病的常見致病真菌為曲霉菌、青霉菌及念珠菌。耳真菌病的發生可能與以下因素相關：①外耳道皮膚損傷、外耳道炎、中耳乳突炎等情況下可繼發真菌感染；②全身有消耗性疾病，如糖尿病、腫瘤放化療、慢性肝病等，或應用皮質激素、免疫抑制劑致機體免疫功能低下，局部或全身抵抗力下降；③長期全身或局部抗生素的應用致菌群失調，破壞細菌與真菌的生態平衡；④真菌易在溫暖潮濕的環境生長繁殖，我國南方省份氣候濕熱，人們沐浴頻繁，不能保持外耳道干燥，因而本病在南方氣候濕熱的省份多見。目前，耳真菌病的治療相對比較單一，一般用藥前以3%雙氧水或滅菌生理鹽水清潔外耳道，再局部應用抗真菌藥，常用的局部用藥有2%麝香草酚酒精、乙酰水楊酸、硼酸酒精、紅汞藥水等，具有較好的止癢作用，但抑菌作用弱。目前應用較多的抗真菌藥有克霉唑、咪康唑、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素等。達克寧霜劑的主要成分為硝酸米康唑乳膏，通過抑制真菌的細胞膜合成及代謝過程而發揮其抗真菌作用，是目前應用較多的外用藥物。在耳真菌病的治療中，由于外耳道深在，患者涂藥多難準確到位，多需醫生在耳內鏡明視下涂藥，患者要耗費較多時間和精力，同時，涂藥可能存在死角和盲區，藥物不能直達病區，治療不徹底，從而導致病菌死灰復燃。艾熏法系民間經驗，具體源流不可考，可用來治療多種皮膚病，尤其對皮膚瘙癢癥具有較好療效。2001年始筆者嘗試對部分難治性耳真菌病輔以艾熏法治療，收到較好的臨床效果，充分體現了其簡、驗、廉的特點。通過查閱文獻，發現極少見艾煙熏治法治療耳真菌病的相關報道。因此，在臨床上筆者對艾熏法進行了進一步觀察研究。

表2 治療后1年三組療效比較（例）

3.2 艾熏法治療耳真菌病的依據及優點

艾葉為菊科植物艾蒿的葉，藥用歷史悠久，始載見于《名醫別錄》。傳統中醫認為艾葉具有溫經止血、散寒止痛、鎮咳平喘、燥濕止癢等功效。將艾葉置于室內點燃，通過煙熏可以清潔空氣，消滅蚊蠅并殺死細菌、真菌和病毒等。現代有關艾葉的研究較為深入，發現艾葉除了含有主要成分揮發油外，還含有鞣質、黃酮、甾醇、多糖、微量元素及其他有機成分等，在皮膚外科疾病如皮膚潰瘍、皮炎、濕疹、真菌性皮膚病等治療上均取得了較好效果[7]。艾煙對常見的化膿性細菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、產堿桿菌）有顯著抑制作用，能使燒傷創面菌落數顯著減少，同時對多種致病性皮膚真菌均有不同程度的抗菌作用[8-9]。本研究結果表明艾熏外治法能提高治愈率、鞏固療效、較少復發，優于常規外治法，與單純使用艾熏外治法比較，艾熏和抗真菌聯合外用方法并不能提高臨床療效。

綜上所述，筆者認為艾熏治治療耳真菌病具有以下優勢：①艾煙有抗細菌、真菌作用，耳真菌病多合并細菌感染，艾煙的雙重抗菌作用可以發揮雙管齊下的功效；②艾煙具有殺螨、抗過敏、止癢作用[10]；③艾在燃燒時產生的熱效應可以增加局部的血液循環，促進新陳代謝和增強人體的免疫功能，促進炎性滲出的吸收，有利于干耳，從而抑制真菌的進一步繁殖；④艾煙可到達外耳道深部，均勻而不留死角，艾煙中的揮發性艾葉油，覆蓋感染創面，可持續發揮其抗菌、抑菌的作用；⑤艾熏方法操作簡單，患者在家中即可隨時自行治療，具有簡、驗、廉等特點，值得在基層醫院和廣大農村地區推廣應用，減輕患者看病負擔。

[1]Ho t,Vrabec JT,Yoo D,et al.Otomycosis:clinical features and treatment implications[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(5):787-791.

[2]Jackman A,Ward R,April M,et al.Topical antibiotic induced otomycosis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2005,69(6):857-860.

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