缺血性腦卒中合并下肢外周動脈疾病的分析

馬 毓 朱 沂

動脈粥樣硬化性疾病主要表現為缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）、短暫腦缺血發作（TIA）、心肌梗死及外周動脈疾病（peripheral arterial disease,PAD）。隨著生活方式的變化和人口老齡化，其患病率呈逐年上升趨勢。PAD不僅是全身動脈粥樣硬化的表現，而且與腦血管疾病及死亡的發生密切相關[1]。踝臂指數（ankle-brachial index,ABI）是診斷PAD的一個簡單而有效的方法。筆者對缺血性腦卒中患者合并下肢外周動脈疾病的患病狀況進行分析，以探討下肢外周動脈疾病與各種因素的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2009年6月我院神經內科住院的缺血性腦卒中患者74例，男41例，女33例，年齡 50～80歲，平均（65.11±7.49）歲，其中漢族 64例，維吾爾族6例，回族2例，哈薩克族2例。缺血性腦卒中的診斷符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》。下肢PAD的診斷標準為ABI≤0.9[2]。排除標準：出血性腦卒中患者；有意識障礙或癲 患者；因截肢、外傷等原因不宜或不能測量ABI的患者；不同意測量ABI或病史采集的患者；臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 所有患者經知情同意后，收集患者的一般情況、吸煙史及既往病史，測量ABI，采用美國產Vaso Gnard多普勒超聲儀，5 MHz手持超聲探頭（儀器型號為CBA1304），血壓計袖帶氣囊寬10 cm，長40 cm。測量方法[3]：受試者休息至少5 min，采用標準仰臥位測量上臂和踝部（脛后動脈）的收縮壓，采用上臂和踝部的收縮壓值，分別計算兩側脛后動脈收縮壓與兩上臂收縮壓的最高值之比，以兩側ABI值的低值為研究對象的ABI值。按ABI值的不同，分為2組：CIS合并下肢PAD（PAD組，ABI≤0.9）20例和CIS未合并下肢PAD（非PAD組，ABI＞0.9）54例。患者入院第1天早晨空腹取肘正中靜脈血5 mL行生化檢查：包括C反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（Fib）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）及脂蛋白（a）[Lp（a）]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析；計量資料以±s表示，采用兩樣本等方差成組t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

74例入選患者ABI平均為（0.965±0.155），其中PAD組為（0.831±0.079），非 PAD 組為（1.025±0.078）。與非 PAD 組相比，PAD組有糖尿病史的患者明顯多于非PAD組，血漿Fib水平明顯增高，差異均有統計學意義（P<0.01），其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 PAD組與非PAD組患者的資料比較

3 討論

目前，國內對CIS了解較多，但對CIS患者合并PAD的認識尚存在不足。

糖尿病為PAD的危險因素[4]。本研究結果顯示，CIS合并下肢PAD更容易合并糖尿病。這與Strong Heart Study結果基本一致[5]。外周動脈疾病因粥樣硬化斑塊聚集在周圍動脈壁中而引起。糖尿病患者的高糖狀態加速了蛋白質糖化終末產物的形成過程，最終導致其在機體組織內的堆積，進而引起血管平滑肌細胞增生，血管彈性下降。平滑肌細胞和單核細胞對侵入管壁的膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白反應，脂質沉積于血管內膜形成脂紋導致內膜增厚，此后局部有脂質和復合糖類積聚，出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質沉著，最后形成動脈粥樣斑塊以致管腔狹窄、閉塞[6]。糖尿病患者的動脈粥樣硬化發生率極高，主要累及大型彈力動脈，頸動脈和下肢動脈是其常見的好發部位，由于糖尿病多引起肢體遠端、多節段性的動脈粥樣硬化，高血糖可以促進動脈粥樣硬化的進展，同時下肢血流相對緩慢。因此，對合并下肢PAD的患者應積極控制血糖。

Jannes等[7]研究指出Fib原增高是導致PAD的重要危險因素。本研究結果顯示，PAD組患者的血漿Fib水平高于非PAD組，由此考慮血中Fib含量增高與下肢無癥狀缺血的發生密切相關。Fib是血漿黏度的主要決定因素，它可誘導紅細胞聚集，血漿中Fib濃度升高，可能減少血流量，誘發血栓形成，促成動脈粥樣硬化形成。動脈粥樣硬化的發生不僅與血管壁的局部炎癥有關，而且還與機體的全身炎癥反應有關，炎癥反應既可促進動脈粥樣硬化的發生，又可導致血管狹窄以至閉塞，動脈內膜粥樣斑塊內的炎癥反應在下肢動脈血栓形成事件中起著重要作用。

本研究顯示，2組患者TC、TG、CRP及吸煙比較差異無統計學意義，由于血脂對PAD發生和發展的作用不同，故血中TC和TG與PAD的關系有待今后進一步研究。另外，在吸煙方面，可能這些患者有腦血管疾病的臨床表現后已戒煙，因此他們不愿意提到吸煙史。CIS患者合并下肢PAD提示預后不佳。對于此類患者更應重視危險因素的控制，采取嚴格的治療措施，除目標降壓、降糖、強化降脂治療外，應盡早使用阿司匹林，最好使用氯吡格雷，同時考慮介入或手術治療。

下肢PAD的發生、發展多數是無癥狀的，即使病情較嚴重，患者仍無自覺癥狀，導致了大量漏診。合并有下肢PAD的CIS患者有更高的動脈粥樣硬化負荷，因此篩選CIS患者中無癥狀的下肢外周動脈疾病，對于評估其危險程度和預后以及治療方法的選擇有著重要的臨床意義。

[1]Murabito JM,Evans JC,Larson MG,et al.The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke,coronary disease and death:The Framingham Study[J].Arch Intern Med,2003,163(16):1939-1942.

[2]Doubeni CA,Yood RA,Emani S,et al.Identifying unrecognized peripheral arterial disease among asymptomatic patients in the primary care setting[J].Angiology,2006,57（2）：171-180.

[3]McDermott MM,Greenland P,Liu K,et al.The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity:The Walking and Leg Circulation Study[J].Ann Intern Med,2002,136（12）:873-883.

[4]Tseng CH.Prevalece and risk factors of peripheral arterial obstructive disease in Tai wanese type 2 diabetic patients[J].Angiology,2003,54(3):331-338.

[5]Fabsitz RR,Sidawy AN,Go O,et al.Prevalence of peripheral arterial disease and associated risk factors in American Indians:the Strong Heart Study[J].Am J Epidemiol,1999,149（4）:330-338.

[6]徐志章,張愛宏.外周血管超聲彩色血流成像[M].北京:人民衛生出版社,2002:103-104.

[7]Jannes J,Hamilton-Bruce MA,Pilotto L,et al.Tissue plasm inogen activator-7351C/T enhancer polymorphism is a risk factor for lacunar stroke[J].Stroke,2004,35（5）:1090-1094.