立體定向半月神經節脈沖射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛

劉建杰 孫明禮 蘇蘭海 孟慶恒 路 平 高 偉 劉 贏 魏 巍

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是三叉神經一支或多支分布區內的典型神經痛，患病率為182/10萬，發病率為4.7/10萬[1]。其特點是面部發作性劇烈疼痛，持續數秒至數分鐘，2次發作中間有幾分鐘至數小時的間歇期，面部常有觸痛點。TN按病因分為原發性和繼發性2種，目前公認原發性TN最根本的治療方法為微血管減壓術，但存在創傷相對較大、費用高及手術時間長等缺點。我所于2004年9月—2008年9月采用立體定向脈沖射頻熱凝術治療58例原發性三叉神經痛患者，取得滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 58例患者中男27例，女31例，年齡45～83歲，平均（58．0±0．2）歲。發生于右側 36 例，左側 22 例，無雙側患者。病程10個月～18年，平均8．9年，＞10年者18例。單純第2支14例，單純第3支18例，第2支合并第3支26例。合并高血壓8例，冠心病12例，舌咽神經痛2例。42例曾服用藥物治療，但效果不佳，平均服藥時間4．2年，18例因不能耐受藥物不良反應而停藥，16例行三叉神經半月神經節射頻熱凝術后復發，12例行三叉神經半月神經節甘油注射術后復發，5例行三叉神經感覺根減壓術后復發，4例行微血管減壓術失敗。

1.2 方法

1.2.1 安裝立體定向儀頭架 立體定向儀頭基環上緣在患者卵圓孔體表投影以下2～3 cm，與常規掃描基線（OM線）平行，頭基環安裝要很好顯露患側穿刺點（患側口角外2～3 cm），確保頭架安裝確實、牢固。

1.2.2 螺旋CT室顱底薄掃CT定位 確保CT掃描基線與立體定向儀頭基環平行，選擇1～2 mm顱底薄層掃描，在CT機屏幕上顯示卵圓孔后，選擇顯示層面最低的卵圓孔中心為靶點，分別測量出卵圓孔的x、y、z坐標值并記錄。

1.2.3 穿刺熱凝 患者取平臥位，常規消毒鋪單后，標記穿刺點位置（患側口角外側2～3 cm），根據已得坐標值安裝定位儀弧形臂并固定，調整好搬運器位置（操作距離150 mm）并固定。穿刺點局麻滿意后，通過定位套管經皮刺入預定靶點，拔出針芯，插入射頻電極。根據阻抗數值和電刺激后患者的感覺小幅度調整穿刺針的深淺，以達到理想毀損部位，確認無誤后開始進行射頻熱凝治療；第2、3支采用溫度75℃～80℃，持續時間60 s，每次毀損之前檢查三叉神經分布區域的痛、觸覺，以確定療效和是否給予再次毀損，直至毀損效果滿意為止，見圖1。

圖1 術中穿刺熱凝

1.3 評定方法 記錄穿刺和損毀結果，損毀結果采用視覺模擬評分（VAS）法進行評定：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，以上評為優；4～6分為中度疼痛，評為良；7～10分為重度疼痛，評為差。

2 結果

1次完全穿刺成功率為96.6%（56/58），2例患者進針后期不順利，穿刺深度相差5 mm，微調穿刺針角度后順利進針，穿刺深度為150 mm，穿刺毀損成功。治療后7 d、3個月和1年的效果、優良率及復發率，見表1。

表1 立體定向半月神經節脈沖射頻熱凝術治療效果

3 討論

原發性TN的治療方法眾多，經皮穿刺選擇性三叉神經半月神經節溫控脈沖射頻熱凝術操作簡便、安全有效、嚴重并發癥發生率和病死率較低、費用低廉。1931年Kirschner介紹了電凝術治療TN，但是直到1974年Sweet和Wepsic對射頻熱凝術在設備和技術上進行了一系列改進之后，射頻熱凝術才成為治療TN的主要手段之一。據統計，該治療方法平均有效率約96%[2]。為減少嚴重的眼部并發癥的發生，本研究未選擇累及三叉神經第1支的患者。

雖然經皮穿刺選擇性三叉神經半月神經節脈沖射頻治療術沿用已久，但穿刺的準確性是本方法目前需要解決的重點。Hartel法進行徒手穿刺，因盲目性大，有誤傷血管、神經的可能。劉靈慧等[3]總結了應用射頻熱凝術治療TN 3 700例，發現此方法的主要并發癥是因穿刺方向錯誤而誤傷周圍的重要組織。有研究報道，射頻熱凝術治療TN的穿刺并發癥發生率為17%，穿刺部位不準確或反復穿刺是造成穿刺并發癥的主要原因[4]。因此能否準確穿刺到半月神經節內是治療成功的首要條件。吳承遠等[5]為準確穿刺三叉神經半月神經節而借助三維CT及X線進行卵圓孔定位；李彩英等[6]為了選擇最佳穿刺層面、穿刺點及進針路線而在CT引導下進行卵圓孔穿刺，表明了卵圓孔穿刺成功與否對治療效果的重要性。本研究應用G型立體定向儀穿刺患側卵圓孔,穿刺成功率為100%，其中2例穿刺不順利的患者考慮與立體定向頭基環彎片阻擋穿刺點致使穿刺點不準確有關。本組患者隨訪1年的復發率為10.3%，Taha等[7]報道射頻熱凝治療三叉神經痛的復發率為20%，原因可能是應用立體定向儀更有利于確定毀損部位的微調操作，亦可能是選擇患者的條件不同。

綜上所述，立體定向技術和脈沖射頻熱凝術各有其優點，前者解決了穿刺成功率的問題，后者解決了毀損效果的問題，把兩者結合起來治療累及第2、3支的原發性TN，能提高手術的成功率和優良率，減少復發率。

[1]Robert G,Grossman MD,Chirstopher M.Principles of neurosurgery[M].Second edition.Philadephia:Lippincott-Raven publisher,1999:407.

[2]孟廣遠.經皮半月神經節射頻熱凝術治療三叉神經痛602例療效觀察[J].功能性和立體定向神經外科雜志,1991,4（2）:5-7.

[3]劉靈慧,黃仁輝.射頻熱凝術治療三叉神經痛的并發癥探討[J].中國神經精神病雜志，2002,3(28):215-216.

[4]Jho HD.Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision:a simplified anterior skull base approach[J].Minim Invasive Neurosurg,1997,40(3):91-97.

[5]吳承遠,孟凡剛,劉玉光,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1936例臨床分析與手術技巧[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11(1):15-18.

[6]李彩英,彰俊杰,劉懷軍,等.CT引導下經皮穿刺卵圓孔阻滯的技術研究[J].放射學實踐,2006,21(10):1054-1056.

[7]Taha JM,Tew JM.Comparison of surgical treatment for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhizotomy[J].Neurosurgery,1996,38(8):865-871.