冠心病社區(qū)綜合干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

尉曉霞,朱靜芬,施 榕

近年來我國冠心病發(fā)病率和死亡率增加速度較明顯,心血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民的第一死因,其中,因冠心病死亡的人數(shù)在城市中占因心血管病死亡人數(shù)的 22%,在農(nóng)村這一比例為 13%,與西方發(fā)達(dá)國家相比,我國冠心病的死亡率處于相對(duì)較低的水平,但冠心病給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)在不斷地增長,一方面是由于其危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、超重或肥胖、糖尿病等發(fā)病率越來越高;另一方面是人口的老齡化[1]。在冠心病一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上,對(duì)多種危險(xiǎn)因素的有效控制并采取藥物的綜合治療,可進(jìn)一步阻滯動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,預(yù)防和減少冠脈事件 (急性冠狀動(dòng)脈綜合征及猝死)的發(fā)生。本研究以社區(qū)為基礎(chǔ),以基層醫(yī)生為干預(yù)主體,對(duì)冠心病患者進(jìn)行綜合措施干預(yù),初步探索適合我國國情的冠心病社區(qū)綜合防治方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究自 2007年 7月開始,在北京、上海、浙江、江蘇、湖北、河南、福建、廣東、遼寧、安徽等 10個(gè)省市開展了為期 3個(gè)月的社區(qū)冠心病的綜合干預(yù)。共有 8 075例經(jīng)綜合性醫(yī)院確診的、符合入選條件的冠心病患者參與了此項(xiàng)研究,其中干預(yù)組 4 077例,對(duì)照組 3 998例。其平均年齡為 (66.9±10.4)歲,其中男4 260例 (占 52.8%),女3 815例 (占 47.2%)。

研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)本地常住戶口居民 (居住時(shí)間 ＞5年),生活自理,年齡 35～75歲;(2)按 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷的心絞痛型冠心病和陳舊性心肌梗死型冠心病(即入組時(shí)心肌梗死發(fā)病時(shí)間已經(jīng) ＞3個(gè)月);(3)患者自愿參加本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)藥物治療收縮壓仍≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)或舒張壓仍≥110 mm Hg;(2)口服降血糖藥治療后,空腹血糖仍≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);(3)有嚴(yán)重心律失常,如高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者;(4)有明顯肝腎功能不全或近期患肝炎者;(5)合并有影響血脂代謝的疾患,如惡性腫瘤、甲狀腺疾患等;(6)合并有精神疾患者,如抑郁癥、躁狂癥及無法長期合作的精神心理障礙者;(7)明顯心臟擴(kuò)大者;(8)合并明顯影響血流動(dòng)力學(xué)的心臟瓣膜疾病者;(9)酗酒或吸毒者;(10)其他不能長期合作或參加本研究決心不大者。

1.2 方法 在納入研究的 10個(gè)省市中選擇500個(gè)社區(qū),每個(gè)社區(qū)平均 10名全科醫(yī)師參與項(xiàng)目研究。由經(jīng)過培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師選擇本研究開始后接診的前 10位符合條件的患者,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各 5名,并由全科醫(yī)師以問卷的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行信息收集,包括研究對(duì)象的基本情況、患病情況、行為危險(xiǎn)因素、飲食情況、知信行調(diào)查和體格檢查 6個(gè)部分。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)干預(yù)組進(jìn)行為期 3個(gè)月的健康干預(yù),內(nèi)容包括由參與的全科醫(yī)師進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)的專題健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)以及定期隨訪,專題健康教育包括冠心病的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、日常生活注意事項(xiàng)、個(gè)人護(hù)理、心理保健等基本醫(yī)學(xué)常識(shí);飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)則由全科醫(yī)師為患者制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)方案和運(yùn)動(dòng)處方;3個(gè)月中對(duì)干預(yù)組共進(jìn)行 3次健康教育,其中 1次為集中教育,于干預(yù)開始后第1、3、5、9、13周進(jìn)行隨訪。對(duì)照組患者維持原有的治療方案及常規(guī)的冠心病相關(guān)知識(shí)教育,并于 1、7、13周對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

飲食干預(yù)的基本原則:(1)合理控制總熱能的攝入;(2)控制脂肪與膽固醇攝入,膽固醇每日攝入量應(yīng)控制在 300 mg以下;采用復(fù)合碳水化合物,多吃蔬菜、水果 (每日推薦量為 400～500 g);(3)少量多餐,限制鈉鹽的攝入 (＜6 g/d),高血壓患者要控制在5 g/d以下;(4)長期堅(jiān)持、終生治療。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基本措施:(1)通過了解體力活動(dòng)情況和(或)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),以指導(dǎo)治療;(2)鼓勵(lì)每天進(jìn)行30～60 min的適當(dāng)強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),每周 5～7 d;(3)運(yùn)動(dòng)量以患者自我感覺身心舒暢、不過度疲勞為宜;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異,一般不要超過最大脈率 (220-年齡),以達(dá)到 60%最大耗氧量的心率 (靶心率 =170-年齡)為宜;(4)適宜運(yùn)動(dòng):散步、慢跑、慢騎自行車、打太極拳、做保健操等。

藥物干預(yù)的基本措施:在保持自身治療方案不變的基礎(chǔ)上加服麝香保心丸 (保心丸),建議服用量為 2粒/次,3次 /d。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)定期隨訪的病情調(diào)整用藥量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)后用 Epidata 3.0錄入,采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較 干預(yù)組平均年齡為(67.14±10.37)歲,對(duì)照組為 (66.69±10.43)歲,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.944,P＞0.05);干預(yù)組的病程為 (9.25±7.22)年,對(duì)照組為 (9.04±7.05)年,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.322,P＞0.05);干預(yù)組的 BMI為 (24.02±2.99)kg/m2,對(duì)照組為 (24.09±3.12)kg/m2,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.035,P＞0.05);干預(yù)組的腰臀比為 (0.89±0.11),對(duì)照組為 (0.89±0.10),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙ t=0.867,P＞0.05﹚。干預(yù)組與對(duì)照組的性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、省市、患病情況、合并癥情況間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表1)。

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general condition between intervention group and control group

2.2 兩組的干預(yù)結(jié)果比較

2.2.1 常見發(fā)作癥狀比較 干預(yù)組的頭暈頭痛、心悸氣短及胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)較干預(yù)前均有所減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組的頭暈頭痛與胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)亦較干預(yù)前減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組頭暈頭痛及胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)的減少幅度大于對(duì)照組,差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 2)。

2.2.2 保心丸、消心痛或硝酸甘油一周消耗量比較 干預(yù)組干預(yù)后消心痛或硝酸甘油服用率 (21.5%)低于干預(yù)前(25.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01),而對(duì)照組干預(yù)前(27.9%)、后 (26.3%)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。干預(yù)組干預(yù)后消心痛或硝酸甘油一周消耗量減少,與干預(yù)前相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組消心痛或硝酸甘油一周消耗量大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組保心丸一周消耗量干預(yù)后均有所減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);干預(yù)組的減少量大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表 3)。

2.2.3 生化檢測指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組血糖和血脂各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后干預(yù)組三酰甘油水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),高密度脂蛋白膽固醇水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。組內(nèi)比較,干預(yù)組空腹血糖、總膽固醇及三酰甘油水平干預(yù)后均減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),而對(duì)照組空腹血糖及三酰甘油水平前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),兩組的低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 4)。

表 2 兩組干預(yù)前后頭暈頭痛、心悸氣短、胸悶胸痛的發(fā)作次數(shù)比較 (x ±s, 次 /周)Table 2 The occurrence frequency of dizziness headache,cardiopalmus and chest pain before and after intervention between two groups

表 3 兩組干預(yù)前后保心丸消耗量與消心痛或硝酸甘油消耗量比較 (x ±s)Table 3 The consumption of musk pill and isosorbide dinitrate or nitroglycerin before and after intervention between two groups

表 4 兩組干預(yù)前后的血糖、血脂水平比較 (x ±s,mmol/l)Table 4 The level of blood glucose and lipid before and after intervention between two groups

2.2.4 兩組生活方式的變化 干預(yù)組不飲酒的比例從干預(yù)前的 84.6%上升到干預(yù)后的 88.6%;經(jīng)常吸煙者比例從干預(yù)前的 6.9%下降到干預(yù)后的 3.8%,而不吸煙的比例從 81.7%上升到 82.5%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);干預(yù)后干預(yù)組休閑時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的比例為 79.0%,高于干預(yù)前的75.7%,也高于干預(yù)后對(duì)照組的 76.2%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

3 討論

冠心病的發(fā)生是外在及內(nèi)在危險(xiǎn)因素長期作用逐漸形成的[2]。綜合控制多重危險(xiǎn)因素是預(yù)防冠心病發(fā)生或者延緩病程進(jìn)展的新策略,同時(shí)干預(yù)多重危險(xiǎn)因素可獲得更大益處。行為危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣、活動(dòng)過少等與疾病的死因密切相關(guān),控制這些危險(xiǎn)因素并采取預(yù)防措施可以降低發(fā)病率和死亡率[3]。有研究表明,在發(fā)達(dá)國家冠心病死亡率的下降有一半的原因要?dú)w功于冠心病人群危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、吸煙等的有效控制[4]。不良生活方式導(dǎo)致疾病的過程是非特異性的過程,進(jìn)展緩慢,容易被忽視,所以危害更嚴(yán)重[5]。

本次綜合干預(yù)措施從生活方式的改善、藥物優(yōu)化治療和針對(duì)性的健康教育等著手,針對(duì)冠心病的多重危險(xiǎn)因素,為患者制定個(gè)體化的預(yù)防和治療策略,研究結(jié)果表明,對(duì)冠心病患者的綜合干預(yù)措施可以使消心痛或硝酸甘油服用率和服用量以及保心丸的消耗量都有所下降,冠心病患者發(fā)作癥狀也有所改善。有研究表明,同時(shí)服用保心丸可以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量,改善心肌缺血的范圍和程度,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[6]。

此外,干預(yù)后干預(yù)組血脂水平也有改善,與對(duì)照組比較,高密度脂蛋白水平較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究顯示社區(qū)綜合干預(yù)可以有效地控制血糖和血脂[7]。脂質(zhì)代謝異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。因此有效控制血脂,可以防止動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生及發(fā)展,減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。干預(yù)后干預(yù)組戒煙、限酒和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的比例均上升。社區(qū)綜合干預(yù)有效地提高冠心病患者體育鍛煉、戒煙限酒等行為形成率。已有研究提示,少運(yùn)動(dòng)的人較積極運(yùn)動(dòng)的人冠心病死亡危險(xiǎn)增加接近2倍,向定成[8]研究認(rèn)為吸煙可使冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)性增加 4.2倍。對(duì)照組的發(fā)作癥狀、保心丸服用量、血脂代謝指標(biāo)也有一定程度的改善,部分原因可能是冠心病越來越受到人們的重視。干預(yù)后兩組空腹血糖、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平無顯著性差異,這可能與干預(yù)的時(shí)間僅 3個(gè)月有關(guān),有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

總之,此次研究的初步結(jié)果表明,以社區(qū)為基礎(chǔ)的冠心病綜合干預(yù)對(duì)冠心病患者的癥狀改善、生活方式的改變、病情控制具有重要意義。改變不良生活方式和干預(yù)多重危險(xiǎn)因素,是預(yù)防冠心病的有效途徑。冠心病是多種因素所致,對(duì)已明確的可控危險(xiǎn)因素,應(yīng)給予積極有效的控制,同時(shí)提供針對(duì)性的健康教育和生活方式建議,改變不良生活習(xí)慣,提高自我保健水平[9]。

志謝:本項(xiàng)目得到上海和黃藥業(yè) “心希望工程”項(xiàng)目的資助,在此表示衷心感謝!

1 Zhang XH,Lu ZL,Liu L,et al.Coronary heart disease in China[J].Heart,2008,94(9):1126-1131.

2 焦溥蕙 .冠心病的預(yù)防策略 [J].中國老年學(xué)雜志,2005,25(7):860-863.

3 Kilmer G,Roberts H,Hughes E,et al.Surveillance of certain health behaviors and conditions among states and selected local areas--Behavioral Risk Factor Surveillance System(BRFSS),United States,2006[J].MMWR Surveill Summ,2008,57(7):1-188.

4 Papadakis S,Moroz I.Population-level interventions for coronary heart disease prevention:what have we learned since the North Karelia project?[J].Cruu Opin Cardilo,2008,23(5):452-461.

5 程紅,邵華軍,裴詠楨.冠心病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2006,14(6):439-440.

6 董軍梅.麝香保心丸和消心痛聯(lián)合治療冠心病 [J].光明中醫(yī),2008,23(12):1985-1986.

7 張玉,王麗婭,劉英杰,等 .石家莊市冠心病患者二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀分析 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(6):875.

8 向定成.吸煙和高脂血癥是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要危險(xiǎn)因子 [J].中華心血管病雜志,2002,30(4):242-245.

9 曹教育.冠心病危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展與護(hù)理干預(yù) [J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(17):2129-2130.